关于小班留守儿童良好行为习惯的养成家长调查问卷

尊敬的家长，您好！感谢您参与本次问卷调查。本问卷旨在了解小班留守儿童在家的行为习惯情况，以便我们更好地协助孩子养成良好行为习惯。请您根据孩子的实际情况填写，您的回答对我们非常重要。本问卷采用匿名方式进行，所有信息仅用于研究分析。
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1.
您与孩子的关系
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
其他监护人
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2.
孩子的性别
男
女
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3.
您平均每天陪伴孩子的时间
1小时以内
1-2小时
2-3小时
3小时以上
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4.
孩子在家是否有以下生活自理行为习惯问题【多选题】
不会自己穿脱简单衣物
不会独立进食（需喂饭）
不会自主如厕或经常尿湿裤子
不能自己整理玩具
不按时睡觉或起床
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5.
孩子在家是否有以下卫生习惯问题【多选题】
饭前便后不主动洗手
不爱刷牙或敷衍刷牙
不喜欢洗澡、换衣服
随手乱扔垃圾
吃手指或咬玩具
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6.
孩子在家是否有以下学习与注意力习惯问题【多选题】
不能安静地看绘本或玩玩具（持续时间短于5分钟）
做事情容易分心，易被外界干扰
对新鲜事物缺乏好奇心
不愿意尝试有难度的任务
喜欢打断别人说话或抢别人东西
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7.
孩子在家是否有以下情绪与社交习惯问题【多选题】
不如意时容易哭闹、发脾气
不愿意与家人分享食物或玩具
害怕陌生人或不愿意与其他小朋友玩耍
对家人的指令不理睬或拖延执行
表达需求时常用哭闹而非语言
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8.
您认为孩子在以下行为习惯方面的表现如何
总是如此经常如此偶尔如此很少如此从不如此
主动整理自己的物品
主动整理自己的物品
遵守简单的家庭规则（如按时吃饭、睡觉）
遵守简单的家庭规则（如按时吃饭、睡觉）
主动向家人表达需求和感受
主动向家人表达需求和感受
与家人友好互动，不抢夺物品
与家人友好互动，不抢夺物品
愿意尝试自己解决简单问题
愿意尝试自己解决简单问题
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9.
您认为孩子目前最需要改进的行为习惯类型
生活自理习惯
卫生习惯
学习与注意力习惯
情绪与社交习惯
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10.
您是否尝试过对孩子的不良行为习惯进行干预
从未尝试
偶尔尝试，但效果不佳
经常尝试，有一定效果
持续系统干预，效果明显
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11.
您在干预孩子行为习惯时主要采用的方式【多选题】
口头提醒和教导
制定简单规则并坚持执行
通过绘本、动画等故事引导
给予奖励（如表扬、小贴纸）
适当惩罚（如减少玩耍时间）
与幼儿园老师沟通配合
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12.
您认为影响孩子养成良好行为习惯的主要原因
缺乏父母陪伴和引导
隔代教育观念不一致
孩子年龄小，自理能力有限
缺乏有效的教育方法
家庭环境氛围影响
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13.
您认为在帮助小班留守儿童养成良好行为习惯方面，家庭和幼儿园可以提供哪些支持？
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14.
除了上述提到的，您认为孩子在家还有哪些需要改进的行为习惯？
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