峦庄镇农村幼儿园留守儿童心理健康现状调查问卷

本问卷仅限于心理健康调查研究，答案结果并无对错之分
1.
1. 儿童姓名： 年龄：岁 
班级：
*
*
2.
2. 是否留守儿童：
是（父母双方外出）
是（父母一方外出）
否
*
3.
3. 主要监护人：
祖父母/外祖父母
其他亲属
其他
*
4.
1. 孩子是否经常无故哭闹、发脾气？
从不
偶尔
经常
总是
*
5.
2. 孩子是否表现出胆小、害怕、不敢说话？
从不
偶尔
经常
总是
*
6.
3. 孩子是否情绪低落、不爱笑、没精神？
从不
偶尔
经常
总是
*
7.
4. 孩子是否容易焦虑、紧张，担心父母不回来？
从不
偶尔
经常
总是
*
8.
1. 孩子是否愿意和小朋友一起玩耍？
很愿意
一般
不愿意
独自玩耍
*
9.
2. 孩子是否能主动与老师、同伴交流？
主动
被动
不交流
回避交流
*
10.
3. 孩子是否会与同伴发生冲突、打人、推人？
从不
偶尔
经常
总是
*
11.
4. 孩子是否害怕陌生环境、陌生人？
不害怕
有点怕
很害怕
极度害怕
*
12.
1. 孩子是否能按时入睡、睡眠安稳？
是
偶尔失眠/惊醒
经常失眠/惊醒
严重睡眠问题
*
13.
2. 孩子是否挑食、厌食、食欲差？
从不
偶尔
经常
总是
*
14.
3. 孩子是否有咬手指、抠手、发呆等行为？
从不
偶尔
经常
总是
*
15.
4. 孩子是否能独立吃饭、穿衣、如厕等？
完全能
基本能
需帮助
完全不能
*
16.
1. 孩子是否经常想念父母、寻找父母？
从不
偶尔
经常
总是
*
17.
2. 与监护人分离时，孩子是否哭闹不安？
不哭闹
轻微哭闹
严重哭闹
长时间不安
*
18.
3. 孩子是否缺乏安全感，总需要人陪伴？
不需要
偶尔需要
经常需要
时刻需要
*
19.
4. 孩子是否对周围事物缺乏兴趣？
兴趣浓厚
一般
兴趣较少
毫无兴趣
*
20.
1. 孩子是否能清晰表达自己的需求？
能
基本能
表达不清
不愿表达
*
21.
2. 孩子是否能听懂老师、家人的指令？
完全能
大部分能
少数能
听不懂
*
22.
3. 孩子是否参与课堂活动、游戏互动？
积极参与
被动参与
不参与
抗拒参与
*
23.
1. 您认为孩子目前心理状态：
健康稳定
基本正常
略有异常
明显异常
*
24.
2. 孩子是否有其他特殊表现（如自闭、自卑、攻击性强等）：
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