儿童特应性皮炎流调表-打针随访

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1.
填写日期
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2.
孩子姓名(全名)
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3.

儿童患者的年龄段区间是(2-11周岁含边界值)?

2~<5周岁
≥5周岁
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4.

儿童患者目前的身高是多少cm?

*
5.

儿童患者目前的体重是多少kg?

7.

儿童患者目前的腹围是多少cm?

【特应性皮炎生物制剂治疗后情况】
8.
患儿达必妥治疗的持续时间
(从注射第一针的时间算起到当前,持续的月数)
第一针2周1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月
治疗持续时间
治疗持续时间
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