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膝关节置换术后2周恢复情况随访问卷
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尊敬的患者及家属:为了更好地了解您出院后的恢复情况，现在请您抽出一点宝贵的时间填写以下问题，以便我们后期为您提供有针对性的服务，谢谢！
*
1.
基本信息
姓名
姓名
住院号
住院号
*
2.
性别
男
女
*
3.
年龄
活动及功能情况
*
4.
膝关节弯曲情况
不能弯曲
大于90度
小于90度
*
5.
膝关节伸直情况
不能伸直
差一个手掌
差一个拳头
差一个拳头以上
*
6.
患者行走情况
步态平稳
下肢乏力，暂未行走
不能行走，坐轮椅
*
7.
现在有无使用辅助用具
无
有
*
8.
手术部位伤口情况
正常
异常
*
9.
异常情况出现哪些
【多选题】
肿胀
皮温高
渗血
渗液
其他
*
10.
请根据以下疼痛评估工具给自己伤口疼痛打分
0-10分，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛
静息痛（分）
静息痛（分）
活动痛（分）
活动痛（分）
药物使用情况
*
11.
预防血栓是否规律服用抗凝药物情况
否
是
*
12.
服用的抗凝药物
阿司匹林肠溶片
利伐沙班
其他
*
13.
有无出血风险情况
有
无
不适用
*
14.
出血风险表现
【多选题】
便血
尿血
牙龈出血
皮下瘀斑
*
15.
其他出血情况
如有其他出血情况，请填写
*
16.
预防疼痛口服止痛药情况
无
有
*
17.
止痛药疼痛控制效果
有效
无效
*
18.
抗骨质疏松治疗情况
无
定期注射抗骨质疏松药物
口服抗骨质疏松药物
口服钙片及维生素D
康复锻炼情况
*
19.
您出院的康复方式
医院、社康、康复中心等康复锻炼
家庭自主训练
*
20.
您出院后康复内容
【多选题】
屈膝和弯膝锻炼
行走锻炼
日常生活能力训练（如上下楼梯）
*
21.
你康复训练频率与时长
每周次数
每周次数
每次分钟数
每次分钟数
*
22.
是否按计划执行康复训练
是
否
*
23.
未按计划执行康复训练的原因
合并症评估
*
24.
请问以下重点人群您属于哪一类
【多选题】
肥胖患者
糖尿病患者
高血压
*
25.
肥胖患者体重是否增加
是
否
*
26.
糖尿病患者血糖是否控制稳定
是
否
*
27.
高血压患者血压是否控制稳定
是
否
*
28.
其他合并症
如有其他合并症，请填写
*
29.
有无并发症情况
【多选题】
伤口感染
静脉血栓
关节僵硬
假体松动
无
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