入院健康评估
问卷说明
亲爱的患者朋友：
您好，为了解您的健康情况，以便更好的指导您的治疗与康复，特此设计这份问卷调查，请您确认每一项问题后，选择最合适的答案，谢谢您的配合，祝您早日康复！
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入院健康评估
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您的姓名？
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您的性别？
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您的年龄？（岁）
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您的身高？（cm）
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您的体重？(kg）
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问卷一 VAS疼痛评分 说明:0分为无痛；1-3分为轻度疼痛，不影响工作生活；4-6分中度疼痛，影响工作，不影响生活；7-10分重度疼痛，疼痛剧烈，完全影响工作生活。
一.腰背部（腹部平对的位置）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
*
二、腿部
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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问卷二 说明:这部分有12个问题，这项调查询问你对自己健康的看法。本调查跟踪你的健康状况，以及你在日常活动中的表现，请用回答每一个问题。如果你不确定如何回答，按照直觉给出你能给出的最好答案。
一, 总体而言，你认为你现在的健康状况是:
1非常好;
2很好;
3好;
4一般;
5不好;
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二, 中等强度的活动，例如搬桌子，打扫卫生（扫地并收集垃圾），打保龄球或者太极拳等同运动幅度的活动时，是否觉得因为身体状态而受限?
1是的，非常受限;
2是的，受限一点;
3不，完全不受限;
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三, 爬楼梯上几层楼有限制?
1一层楼;
2三层楼
3完全不受限
*
四,
在过去
4
周中，由于身体健康问题，您在工作或日常活动中是否有以下情况？
工作或其他日常活动完成的时间比平时短？
1是
2否
*
五,
在过去
4
周中，由于身体健康问题，您在工作或日常活动中是否有以下情况？不能完成您想做的事情
1是
2否
*
六,
在过去
4
周中，由于情绪问题（如感到沮丧或焦虑），您在工作或其他日常活动中是否有以下情况？
工作或其他日常活动完成的时间比平时短？
1是
2否
*
七, 在过去 4 周中，由于情绪问题（如感到沮丧或焦虑），您在工作或其他日常活动中是否有以下情况？ 不能像平常那样仔细工作
1是
2否
*
八, 在过去4周内，你觉得身体上的疼痛对你的日常工作（学习、上班或者家务）有多大影响?
1毫无影响
2轻微影响
3中度影响
4影响很大
5极其影响;
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九, 在过去的4周内（所经历的事情），你有多少时间感到心平气和?
1所有时间;
2几乎所有时间;
3大部分时间;
4一部分时间;
5极少部分时间;
6没有时间;
*
十, 在过去的4周内，你有多少时间感到精力充沛?
1所有时间;
2几乎所有时间;
3大部分时间;
4一部分时间;
5极少部分时间;
6没有时间;
*
十一, 在过去的4周内，你有多少时间觉得心情不好，闷闷不乐或者沮丧?
1所有时间;
2几乎所有时间;
3大部分时间;
4一部分时间;
5极少部分时间;
6没有时间;
*
十二, 在过去4周内，你有多少时间由于你的身体健康或者情绪问题而妨碍你的社交活动（探亲、交友等）?
1所有时间;
2几乎所有时间;
3大部分时间;
4有时;
5从来没有;
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问卷三 Oswestry功能丧失指数ODI 指导语:这个问卷专门设计帮助医务人员了解您的腰痛（或腿痛）对日常生活的影响。请根据最近一周情况，在每个项目下选择一个最符合或与您最接近的答案。
1.疼痛的程度（腰背痛或腿痛）
0现在没有任何疼痛
1现在只感到很轻微的疼痛
2现在感到中度程度的疼痛
3现在感到非常疼痛
4现在的疼痛程度极其严重
5现在感到极度疼痛，疼痛的程度非其他人能够想象
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2.日常生活自理能力（洗漱、穿脱衣服等活动）
0我可以像往常一样照顾自己，不会感到任何额外的疼痛
1我可以像往常一样照顾自己，但感到非常疼痛
2照顾自己时感到疼痛，我需小心及缓慢行动
3我可以应付大部分的日常生活，但需要他人的一些帮助
4我每天都需要别人帮助照顾大部分的日常生活
5我不能够自己穿脱衣服、洗漱也有困难，只可以卧床休息
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3.提物
0我可以提起重物，并不导致疼痛加重（腰背或腿）
1我可以提起重物，但会导致腰背或腿痛加重
2疼痛使我不能提起放在地上的重物，但是能拿起放在合适位置上的重物，比如放在桌上的重物
3疼痛使我不能提起地面上较轻的物体，但是能拿起放在合适位置上较轻的物品，比如放在桌上的物品
4我只可以提起一些非常轻的物品
5我根本不能提起任何物品
*
4.行走
0疼痛不会影响我步行多少路程
1疼痛使我不能步行多过一个小时
2疼痛使我不能步行多过半个小时
3疼痛使我不能步行多过15分钟
4我需要借助拐杖行走
5我大部分时间卧床，排便也只能用便盆
*
5.坐
0我可以坐在任何座椅上多久也没有问题
1我可以坐在习惯的座椅上多久也没有问题
2疼痛使我最多只能坐1个小时
3疼痛使我最多只能坐半个小时
4疼痛使我最多只能坐15分钟
5疼痛使我根本无法坐下
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6.站立
0我可以站很久也不会造成任何疼痛
1我可以站很久，但会造成疼痛
2疼痛使我最多只能站1小时
3疼痛使我最多只能站半小时
4疼痛使我最多只能站10分钟
5疼痛使我完全不能站立
*
7.睡眠
0疼痛从不影响我的睡眠
1有时疼痛影响我的睡眠
2疼痛使我最多只能睡6个小时
3疼痛使我最多只能睡4个小时
4疼痛使我最多只能睡2个小时
5疼痛使我根本无法入睡
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8.性生活
0我的性生活正常，没有任何额外的疼痛
1我的性生活正常，但有点额外的疼痛
2我的性生活正常，但非常疼痛
3疼痛严重限制了我的性生活
4由于疼痛，我基本上没有性生活
5疼痛使我完全不能有性生活
6没有性生活
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9．社会活动
0我的社会活动完全正常，没有引起任何额外的疼痛
1我的社会活动完全正常，但是这些活动会加重疼痛
2疼痛不太影响我的社会活动，但使我不能做一些较剧烈的活动，如运动
3疼痛限制了我的社会活动，使我不能经常外出活动
4疼痛限制了我的社会活动，我只能在家里活动
5由于疼痛，我根本无法从事任何社会活动
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10.旅行
0我能到任何地方去旅行，腰背或腿一点也不疼痛
1我能到任何地方去旅行，但会导致疼痛加重
2虽然很痛，但我仍可作多于2小时的旅行
3疼痛使我只可以做不超过1小时的旅行
4疼痛使我只可以做不超过30分钟的短途旅行
5由于疼痛，除了到医院接受治疗，根本就不能外出旅行
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