社区高血压老年患者“居家用药安全与自我管理能力”调查

您好！我们正在开展社区老年人居家用药管理情况的调研。本次问卷不记录姓名、住址等隐私信息，所有资料只用于学习研究，绝对保密。请您按照自己平时吃药、养病的真实情况填写即可。谢谢您的帮忙！
*
1.
性别
男
女
*
2.
 年龄
*
3.
文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专及以上
*
4.
居住地
本地中心市区
本地区县市区
本地村镇
外地
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5.
医疗费用支付方式
医疗保险
农村合作医疗
公费
自费
*
6.
高血压分级
正常血压
I级
Ⅱ级
Ⅲ级
*
7.
是否有时会忘记服用降压药
是
否
*
8.
过去两周内，是否曾忘记服用降压药
是
否
*
9.
外出或不在家时，是否有时忘记随身带降压药
是
否
*
10.
服药期间，觉得症状加重或出现其他症状时，未告知医生而自行减药或停药
是
否
*
11.
昨日服用降压药物了吗
是
否
*
12.
自觉血压已控制时，是否有时停用降压药
是
否
*
13.
是否觉得坚持终生服降压药物有困难
是
否
*
14.
是否感觉很难记住服用所有的降压药
总是
时常
偶尔
很少时间
从未
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