调查单位： ____________
调查村庄： ____________
调查日期： ______年____月____日
回答方式： □ 老人本人回答 □ 家属协助回答 □ 家属代答
您好！我们是大学生社会调查团队，正在了解村里老年人的日常吃饭情况，希望为今后改善农村老年人用餐服务提供参考。
本次调查不涉及收费，也不代表村里已经决定开办食堂。问卷不记姓名，回答只用于调查研究，不影响任何现有福利或补贴。您可以不回答不愿意回答的问题，也可以随时结束调查。
请问您是否愿意参加本次调查？
□ 愿意 □ 不愿意（结束调查）
