肝硬化患者睡眠质量与相关因素调查问卷

调查日期:年月日*

尊敬的先生/女士:您好！我们正在进行一项关于肝硬化患者健康与生活质量的调查研究，旨在为提高患者的医疗照护质量提供科学依据。本问卷将花费您约15-20分钟的时间。所有信息我们将严格保密，仅用于统计分析。您的参与完全自愿，感谢您的支持与合作！

第一部分:一般人口学资料
（请在相应选项上打“√”，或在“____”处填写具体内容）

1. 年龄: 周岁*

2. 性别:

男

女

3. 身高: 米*

4. 体重: ______公斤

5. 婚姻状况:

未婚

已婚

离异

丧偶

6. 家庭人均月收入（元）:

<3000

3000-6000

>6000-10000

>10000

7. 文化程度:

小学及以下

初中

高中/中专

大学及以上

8. 职业状态: □ 在业 □ 退休 □ 失业/待业 □ 务农 □ 其他 *

第二部分:疾病相关临床资料
（请根据您的病历或实际情况填写，在相应选项上打“√”）

1. 肝硬化病程: 年月*

2. 吸烟史:

从不吸烟（跳至第3题）

已戒烟___年

目前吸烟，平均_____支/天

3. 饮酒史:

从不饮酒

已戒酒___年

目前饮酒，平均____两/天（以白酒计算）

5. 5. 当前肝功能Child-Pugh分级（由研究人员根据病历填写）:

A级

B级

C级

6. 是否伴有以下并发症（由研究人员根据病历填写，可多选）:【多选题】

第三部分:睡眠质量评估（匹兹堡睡眠质量指数，PSQI）
指导语: 请根据您最近1个月的实际情况，回答下列问题。

1. 近1个月，晚上上床睡觉通常点钟。*

2. 近1个月，从上床到入睡通常需要分钟。*

3. 近1个月，通常早上点起床。*

4. 近1个月，每夜通常实际睡眠小时（不等于卧床时间）。*

5. 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼，请选择:·

	无	＜1次/周	1-2次/周	＞2次/周
入睡困难（30分钟内无法入睡）
入睡困难（30分钟内无法入睡）
夜间容易醒或早醒
夜间容易醒或早醒
夜间起床上厕所
夜间起床上厕所
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽
咳嗽
感觉冷
感觉冷
感觉热
感觉热
做恶梦
做恶梦
疼痛不适
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
其他影响睡眠的事情

6. 近1个月，您是否使用药物来帮助睡眠?

无

<1次/周

1-2次/周

≥3次/周

7. 近1个月，您是否常感到困倦，难以在白天保持清醒状态?

无

<1次/周

1-2次/周

≥3次/周

8. 近1个月，您做事情的精力不足吗?

没有

偶尔有

有时有

经常有

9. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量:

很好

较好

较差

很差

第四部分:情绪状态评估
A. 广泛性焦虑障碍量表 (GAD-7)

在过去两周，您被以下问题困扰的频率是怎样的？

	完全没有	几天	一半以上	几乎每天
做事情时提不起劲或没有乐趣
做事情时提不起劲或没有乐趣
感到心情低落、沮丧或绝望
感到心情低落、沮丧或绝望
入睡困难、睡不安或睡眠过多
入睡困难、睡不安或睡眠过多
感到疲倦或没有精力
感到疲倦或没有精力
胃口不好或吃得过多
胃口不好或吃得过多
对自己感到失望、或让自己或家人失望
对自己感到失望、或让自己或家人失望
注意力不集中，例如看报纸或者电视时
注意力不集中，例如看报纸或者电视时
行动或说话缓慢到别人已经觉察?或正好相反，变得比平日更烦躁或坐立不安
行动或说话缓慢到别人已经觉察?或正好相反，变得比平日更烦躁或坐立不安
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

在过去两周，您被以下问题困扰的频率是怎样的?

	完全没有	几天	一半以上	几乎每天
感到紧张、焦虑或急切
感到紧张、焦虑或急切
不能够停止或控制担忧
不能够停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
很难放松下来
变得容易烦恼或急躁
变得容易烦恼或急躁
由于不安而无法静坐
由于不安而无法静坐
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕