前瞻队列研究

您好！感谢您参与本次临床信息调查。本问卷旨在收集您的基本健康及妊娠相关信息，以便为临床诊疗提供参考。请您根据实际情况如实填写，所有信息将严格保密。
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1.
初诊日期
*
2.
出生日期
*
3.
职业
工人
农民
科技
企事业单位职工
学生
金融、商业
医务
家务
个体或自由职业
公共服务
军人
其他（请详述）
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5.
文化程度
文盲
小学
初中
高中/中专/职校
大学
研究生
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6.
婚姻状况
未婚
在婚
离异
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7.
末次月经
*
8.
初潮年龄
单位：岁
*
9.
既往妊娠次数（不含本次）
单位：次
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10.
月经周期（最短-最长）
最短周期（天）
最短周期（天）
最长周期（天）
最长周期（天）
*
11.
经期（最短-最长）
最短经期（天）
最短经期（天）
最长经期（天）
最长经期（天）
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12.
经量
少（卫生巾＜10片/月）
中（10～20片/月）
多（＞20片/月）
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13.
痛经评分
不疼(0)
难以忍受的剧痛(10)
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14.
既往妊娠结局-是否有
是否
阴道分娩
阴道分娩
剖宫产
剖宫产
异位妊娠
异位妊娠
滋养细胞疾病
滋养细胞疾病
手术流产
手术流产
药流
药流
中期引产
中期引产
清宫
清宫
其他（请详述）
其他（请详述）
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15.
其他妊娠结局详情
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16.
既往妊娠结局-次数
单位：次
阴道分娩
阴道分娩
剖宫产
剖宫产
异位妊娠
异位妊娠
滋养细胞疾病
滋养细胞疾病
手术流产
手术流产
药流
药流
中期引产
中期引产
清宫
清宫
其他（请详述）
其他（请详述）
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17.
末次妊娠结局（不含本次）
阴道分娩
剖宫产
异位妊娠
滋养细胞疾病
手术流产
药物流产
中期引产
清宫
其他（请详述）
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19.
末次妊娠结束日期（不含本次）
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20.
半年内采用的避孕方法【多选题】
未避孕
IUD
皮下埋植
紧急避孕药
复方短效口服避孕药
避孕针
体外排精
外用避孕药/膜/凝胶
避孕套
安全期
其他（请详述）
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24.
最近使用的避孕方法
此题选项来源于前面题目的选中项，请按顺序作答
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25.
最近使用的避孕方法开始时间
*
26.
最近使用的避孕方法结束时间（如避孕失败填写发现怀孕的时间）
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27.
本次非意愿妊娠的原因
未避孕
避孕方法失败（请填写题16对应编号）
说不清
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29.
既往病史【多选题】
无
手术史（非妇科）
心脏病史
风湿免疫病
甲亢
甲减
血栓病史
结核病
肝炎
STD
遗传病
其他（请详述）
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31.
过敏史【多选题】
无
头孢
青霉素
喹诺酮类
金属
其他（请详述）
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33.
妇科疾病【多选题】
无
子宫内膜增生
宫腔粘连
子宫内膜异位症
子宫肌瘤
内膜息肉
多囊卵巢综合征
子宫畸形
卵管积水
其他（请详述）
*
35.
妇科手术史【多选题】
无
子宫肌瘤剔除
宫腔镜手术
卵巢手术
宫颈手术
输卵管手术
其他（请详述）
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37.
现有子女数
单位：人
男孩
男孩
女孩
女孩
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38.
目前生育计划
一年内
二年内
有生育计划，未确定时间
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39.
本次人工流产最主要原因
经济困难
事业限制
无人照料
担心高危因素影响（间隔、用药等）
无生育计划
生育政策限制
计划怀孕后情况有变
未婚或婚外
其他（请注明）
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41.
脉搏
单位：次/分
*
42.
血压
单位：mmHg
收缩压
收缩压
舒张压
舒张压
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43.
身高
单位：cm
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44.
体重
单位：kg
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45.
外阴
正常
异常（请详述）
未查
*
47.
阴道
正常
异常（请详述）
未查
*
49.
宫颈
正常
异常（请详述）
未查
*
51.
子宫
正常
异常（请详述）
未查
*
53.
附件
正常
异常（请详述）
未查
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55.
血常规血红蛋白
单位：g/L
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56.
阴道分泌物【多选题】
未查
正常
滴虫
霉菌
细菌性阴道病
清洁度III度
其他（请详述）
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58.
超声检测日期
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59.
胎囊大小
单位：mm
长度
长度
宽度
宽度
高度
高度
*
60.
胎心
有
无
*
61.
其他异常【多选题】
无
子宫肌瘤
子宫腺肌症
卵巢囊肿
附件肿物
剖宫产瘢痕憩室
其他（请详述）
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63.
终止妊娠方式
负压电吸人工流产
药物流产
旋动式人工流产
手动负压吸引人工流产
64.
备注
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65.
医生签名
*
66.
医生签名日期
*
67.
课题负责人签名
*
68.
课题负责人签名日期
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