社区居民健康管理服务调查问卷

您好！
我是一名大四学生，我正在进行一项有关社区居民健康管理情况的调查问卷。社区健康管理是社区卫生服务的一项重要工作内容,能够为社区居民提供有效且连贯的多方位的健康保健服务，从而达到改善个人和人群的健康状态、提高健康水平的目的。您所提供的每一项内容和信息都只将作为基本数据使用，为保证调查结果的客观性，请您尽可能如实地选择每一调查内容的答案，非常感谢您的支持！
（注:以下内容如无标注，均为单选）
第一部分 基本信息
*
1. 您的性别是?
男
女
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2. 您的年龄是?
0-18
19-30
30-40
40-59
60岁及以上
*
3. 您的教育程度(包括同等学力)：
大学（含大专）及以上
高中（含中专）
初中
小学或以下
*
4.您的婚姻状况是?
未婚
已婚
丧偶
离异
*
5. 目前您的生活状态是?
和父母一起生活
和伴侣一起生活
自己一个人生活
与子女生活一起
子女不在身边和老伴一起生活
第二部分 社区居民健康情况
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1. 您是否有重要医疗史?
有
无
*
2. 您现在是否有以下几个疾病?（可多选）【多选题】
高血压
高血脂
脂肪肝
痛风
心脏病
颈椎病
其他（请补充）
无
*
3.您的饮食嗜好及口味是?
荤素均衡
荤食为主
素食为主
嗜盐
嗜油
嗜糖
嗜辣
嗜酒
其他（请补充）
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3.您每周参加几次体育锻炼?
0次
1-2次
3-4次
5次以上
*
4.您是否有充足的睡眠?
每天都睡够
一般能睡够
很少睡够
从来睡不够
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5．您有以下哪些生活方式?【多选题】
喜好烟酒;
吃得口味重;
不控制体重;
生活过度紧张;
情绪波动大;
作息时间不规律;
不吃早餐;
无上述生活方式（请补充）
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6.在您有心理问题时您是怎么解决的呢?
独自处理
向亲人朋友倾诉
咨询社区里的心理服务医生
不去处理久而久之就好了
其他（请补充）
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7．您对于自身健康状况（身体与心理上）的基本自我评价是（1分表示最差，2分表示较差，3分表示一般，4分表示较好，5分表示最好）:
1分
2分
3分
4分
5分
第三部分 社区健康管理服务状况
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1．您认为在社区开展健康服务工作有必要吗?
很有必要
有必要
意义不大
完全没必要。
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2.请问您是否知道家庭医生签约服务?
清楚知道
听说过
不了解
*
3.请问您家有家庭（私人）医生吗?
有
无
*
4. 是否听说过“居民健康档案”或者“电子健康档案”一词?
是
否
*
5.请问您担心建立“居民健康档案”或“电子健康档案”会泄露您的个人隐私吗?
很放心
一般
担心
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6.您社区中的体检一般多长时间进行一次?
半年
一年
一年半
两年
两年及以上
从不
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8.下列健康管理服务项目中，有哪些是社区正在进行中的呢?（可多选）【多选题】
心理健康服务
建立个人健康档案
定期体检
健康风险评估
疾病早期筛查与预防
健康知识讲座
家庭私人医生
其他（请补充）
*
9.您觉得本社区的健康管理服务对您的生活健康有积极影响吗?
有
一般
无
第四部分:社区健康服务意见
*
社区是否有社区医院
是
否
*
2.在健康咨询方面，您期望从社区医院获得以下哪些方面的咨询服务?（可多选）【多选题】
就诊医院、科室、医生选择咨询;
儿童常见病咨询;
口腔常见问题咨询;
健康体检方案咨询;
其他(请补充)
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3.您希望未来社区的健康服务覆盖哪几个方面的健康体检?（可多选）【多选题】
心理健康体检
体能健康体检
身体机能体检
健康压力体检
*
4.在健康知识科普方面，您期望获得以下哪些方面的科普知识?（可多选）【多选题】
睡眠障碍调理;
颈肩腰腿痛调理;
眼病防护;
口腔保健;
脱发防治;
妇科疾病预防与育儿知识;
急救知识;
其他（请补充）
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5.社区是否提供心理健康服务？
是
否
*
6.您觉得社区是否应当提供心理健康服务？
是
否
*
7.未来您希望社区健康服务机构会上门来进行健康检查吗?
是
否
*
8.您觉得未来社区的健康服务应该从哪几方面入手?（可多选）【多选题】
健康的服务方式
健康服务管理力度
社区居民被服务的意愿
政策对于健康服务的支持
其他（请补充）
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9.您认为未来的社区健康服务的推进会遇到哪些方面的问题?（可多选）【多选题】
事务错综复杂，管理难度较大
社区居民的不配合
地方政策的不支持
管理所需的资金以及人员的短缺
其他（请补充）
*
10.您认为未来社区的健康服务责任应该由哪几个主体负责?【多选题】
家庭及居民个人
社区居民委员会
地方政府及地方卫健委
国家的相关健康管理机构
*
11.对社区的医疗和健康服务满意调查
非常不满意
非常满意
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12.您对未来社区健康服务的总体情况的改善有较大期望吗?
是
否
谢谢支持，祝您生活愉快！
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