北京协和医院乳腺外科
住院病史采集2025

1. 本问卷填完大概需要15-20分钟，谢谢您的配合。
2. 请您务必准确填写，您的填写内容将会影响到接下来做的检查以及治疗方式。
3. 您的信息和资料我们会完全保密。
*
1.
您的姓名
*
2.
您的年龄
*
3.
您的乳腺肿物（或病变）在哪一侧？
左侧
右侧
双侧
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4.
您是什么时候发现乳腺肿物（或病变）的？（年/月）
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5.
您是怎样发现乳腺肿物的？
自己摸到的
体检发现的
其他
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8.
您当时有什么症状或不适？【最少选择1项】
无
乳房红
乳房肿
乳房痛
放射到后背痛
乳头溢液 颜色：
乳头溢血
其他：
*
9.
起病至今，体重有无减少/增加，大致改变多少斤？
*
10.
首次发现乳腺肿物后，您去了哪家医院？
北京协和医院
其他医院 医院名字：
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22.
您什么时候就诊的协和医院？（年-月）
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23.
您在协和医院做了哪些检查？【多选题】
乳腺超声
乳腺钼靶
核磁共振（MRI）
PET-CT
其他：
尚未做任何检查
*
29.
是否在协和医院做了穿刺活检？
是
否
*
33.
在协和医院做了何种治疗？【多选题】
多药联合治疗
内分泌治疗
靶向治疗
其他：
尚未行任何治疗
*
37.
近3个月内是否做过乳腺钼靶检查？
是
否
*
39.
有无高血压，糖尿病等慢性疾病，有无肝炎、结核等传染性疾病（若有，请写明诊断时间，目前用药，病情控制情况）或目前正在服用的药物，因何病服用，何时确诊疾病，服用的频率（怎么吃）
例：高血压32年，血压最高150/90mmHg，现在一天一粒拜新同降压，血压可控制尚可；糖尿病10年，每天三餐前皮下打门冬胰岛素10/10/10U，睡前甘精胰岛素12U，血糖控制可；乙肝小三阳10年等
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40.
有无做过什么手术（例：10年前因为甲状腺癌做了甲状腺切除术，5年前因为生孩子做了剖宫产）是否有手术愈合的伤口
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41.
既往是否做过乳腺手术？
是
否
*
43.
有无受过外伤？（如骨折），有无输血治疗？
*
44.
有无对某种食物或者药物过敏
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45.
是否抽烟或长期饮酒（若抽烟请写明抽了多少年，每天平均几根；若长期饮酒，请写明喝了多少年，每天几两白酒？）
*
46.
婚育状况：是否结婚，有几儿几女（请写明孩子的性别）？是否处于哺乳阶段，哺乳时长？
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47.
月经情况：月经初潮，一次来几天，多久来一次（请将月经信息填写完整，例：初潮13岁，一次7天，30 天来一次。）
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48.
是否已绝经？
已绝经
未绝经
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51.
有无雌孕激素替代治疗？ 
有无长期口服避孕药？（请分别回答）
*
52.
家中有无患肿瘤家人，什么关系，什么癌，什么时候（例：小姨10年前得了乳腺癌；卵巢癌等）
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53.
！！！请确认当前未使用下面几种药物，若两周内使用，请务必告知（会影响手术）：阿司匹林、氯吡格雷（泰嘉/波立维）、肝素/低分子肝素、利伐沙班片(拜瑞妥)、利血平（或北京降压0号）。或其他需要告知的特殊情况等。
若均无服用，请填写：无
54.
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55.
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