肺癌患者出院指导质量量表

填表说明:填表说明请根据您接受出院指导的实际情况，在右侧对应的评分框“□”内打“√”。
·0分 (未指导)： 医护人员未提及此项内容。
·1分 (不充分)： 提到但很简略，我仍不理解或不确定。
·2分 (基本清楚)： 内容基本讲清，但我仍有少量疑问。
·3分 (完全掌握)： 内容全面、清晰，我完全理解并掌握。
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1.
出院日期
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2.
医保类型
自费
居民医保（包括新农合）
职工医保
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3.
文化程度
文盲
小学
初中
高中
大专
中专
大学本科
硕士
博士
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4.
职业
农民
医生
工程师
厨师
设计师
其他
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5.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
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6.
医保类型
*
7.
填表人
患者本人
患者家属
其他(请注明)
*
8.
您的性别：
男
女
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9.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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10.
指导内容与质量评分
A.疾病与治疗知识
未指导不充分基本清楚完全掌握
肺癌类型、分期及当前状况
肺癌类型、分期及当前状况
本次治疗目的及完成情况
本次治疗目的及完成情况
治疗副作用及应对方法
治疗副作用及应对方法
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11.
B.药物指导
未指导不充分基本清楚完全掌握
出院带药名称与作用
出院带药名称与作用
 药物不良反应及处理

 药物不良反应及处理

 用药注意事项 
 用药注意事项 
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12.
C.症状管理与监测
未指导不充分基本清楚完全掌握
生命体征监测方法  

生命体征监测方法  

需立即就医的“危险信号” 
需立即就医的“危险信号” 
伤口/引流管护理（如适用）
伤口/引流管护理（如适用）
疼痛评估与管理
疼痛评估与管理
呼吸功能锻炼
呼吸功能锻炼
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13.
D.康复与生活指导
未指导不充分基本清楚完全掌握
活动与休息安排 
活动与休息安排 
饮食营养指导 
饮食营养指导 
戒烟及避免有害环境  
戒烟及避免有害环境  
心理调适与支持资源
心理调适与支持资源
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14.
E.复诊与随访
未指导不充分基本清楚完全掌握
下次复诊时间、地点、医生 
下次复诊时间、地点、医生 
复诊前需完成的检查 
复诊前需完成的检查 
咨询与获取结果的联系方式
咨询与获取结果的联系方式
长期随访计划与重要性 
长期随访计划与重要性 
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15.
F.支持系统与资源
未指导不充分基本清楚完全掌握
社会支持与资源（医保、救助等）
社会支持与资源（医保、救助等）
居家照护注意事项及家属角色
居家照护注意事项及家属角色
出院小结的重要性及保管 
出院小结的重要性及保管 
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16.
总体评价与建议
总体满意度
很满意
很不满意
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17.
指导人员态度
非常耐心友善
很不耐烦
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18.
指导材料易理解度
非常易懂
未提供材料
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19.
总分（将A至F部分所有项目得分相加）
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