新乡市红旗区小店镇中心幼儿园
幼儿心理健康咨询预约登记表

亲爱的家长：

　　您好！本表用于了解您的咨询需求并安排约谈时间，由园内心理老师专人保管，不进入幼儿档案，不向第三方提供。本表不构成医学诊断，感谢您的信任！
一、基本信息
*
1.
幼儿所在班级
小班
中班
大班
*
2.
幼儿姓名/小名
*
3.
幼儿性别
男
女
*
4.
幼儿年龄
3岁
4岁
5岁
6岁
*
5.
您是孩子的
爸爸
妈妈
爷爷/奶奶/外公/外婆
其他监护人
*
6.
联系电话（仅限于本次预约联系，请确保可以接通）
二、咨询需求
以下问题根据孩子的实际情况进行填写，没有标准答案，如实填写即可。
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7.
您本次想咨询哪方面的问题【最多选择3项】
入园与分离焦虑（不愿上学、哭闹）
情绪问题（爱发脾气、爱哭、情绪低落）
同伴交往（不合群、打人、被欺负、抢玩具）
行为习惯（吃手、咬指甲、尿床、挑食、睡眠差）
注意力与好动（坐不住、注意力难集中）
语言表达（说话晚、口齿不清、不愿开口）
亲子关系与家庭教育方式
家庭变化的影响（二胎、父母关系、搬家等）
疑似发展方面的担忧
其他
*
8.
这种情况持续多久了
2周以内
1个月左右
3个月左右
半年以上
一年以上
*
9.
目前对生活的影响程度
轻微，偶尔出现
中等，有时影响
较明显，已影响上幼儿园或家庭生活
很严重，急需帮助
*
10.
请简单说说您最担心的情况
（可以举一个最近发生的具体例子，越具体越有助于我们了解情况）
*
11.
您最希望得到的帮助是【多选题】
听专业分析和建议
学习具体可行的家庭方法
希望老师配合在园观察引导
只想找人说一说
其他
三、预约时间与方式
提交后，园内心理老师会在3个工作日内与您电话联系确认具体时间。
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12.
您希望以什么方式咨询
到园面谈
电话沟通
都可以，由老师安排
*
13.
您方便的时间段
周一至周五　上午 9:00—11:00
周一至周五　下午 14:30—16:30
四、知情同意
*
14.
知情同意
我已阅读并同意：本表信息仅用于安排心理健康咨询，不构成医学诊断，园方将在保密前提下由专人联系我。
感谢您的信任，愿我们共同促进孩子的成长。
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