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基于需求评估类慢性病共病老年人长期照护照护者问卷统计
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1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的年龄：
＜40岁
40-49岁
50-59岁
≥60岁
*
3.
您与被照护者的关系：
配偶
子女
儿媳/女婿
孙辈
其他亲属
保姆/护工
*
4.
您的文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
5.
您的就业情况：
在职
退休
无业
*
6.
您的月收入情况：
＜3000元
3000-5999元
6000-9999元
≥10000元
*
7.
您照护老人的时长：
＜1年
1-3年
4-6年
≥7年
*
8.
您每日照护时长：
＜4小时
4-8小时
9-12小时
≥12小时（全职照护）
*
9.
您是否有其他照护者协助：
是（多人轮流照护）
否（独自照护）
10.
您照护老人的主要经济来源：□自己承担 □老人退休金 □子女补贴 □医保报销 □其他
*
请根据以下标准如实填写：
1完全不符合 2不太符合 3一般 4比较符合 5完全符合
*
11.
1 照护老人占用了我大量的个人时间与精力
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
*
12.
照护老人给我的身体健康带来了负面影响
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
*
13.
照护老人给我造成了严重的心理压力与焦虑情绪
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
*
14.
照护老人影响了我的工作与职业发展
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
*
15.
照护老人给我的家庭关系带来了矛盾与冲突
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
*
16.
照护老人给我造成了沉重的经济负担
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
*
17.
我缺乏慢性病照护的专业知识与技能
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
*
18.
我在照护过程中经常感到无助与力不从心
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
*
19.
我需要专业人员上门协助完成复杂照护操作
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
*
20.
我需要慢性病照护知识与技能的系统培训
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
*
21.
我需要心理疏导与情绪支持的专业服务
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
*
22.
我需要临时托养、喘息服务来缓解照护压力
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
*
23.
我需要照护相关的政策与资源对接服务
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
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24.
我需要便捷的就医陪同与转诊协助服务
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
*
25.
我需要照护用品（如轮椅、助行器）的适配指导
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
*
26.
我希望能获得照护费用的医保报销支持
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
*
27.
我希望社区能提供更多居家照护的便民服务
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
*
28.
我希望能与其他照护者交流照护经验与心得
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
*
29.
我对目前可获得的照护支持服务满意度较高
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
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30.
我认为现有的照护支持能有效缓解我的照护负担
完全不符合
完全符合
1
2
3
4
5
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