健康体检自测问卷

请您填写健康体检问卷！本问卷目的在于了解您与健康相关的状况与影响因素，进而指导您精准预防。我们充分尊重您的个人隐私权，任何个人或机构未经许可或授权不得获取您的个人敏感信息。
*
1.
您的姓名
涉及报告判读请务必实名
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
年龄（岁）
4.
民族
*
5.
电话
6.
身高：    体重：
腰围：  臀围：*
腰围测量方法：被测量者取立位，测量腋中线肋弓下缘和髂嵴连线中点的水平位置处体围的周径长度。
臀围测量方法：经臀峰点水平位置处体围周长。
7.
您的婚姻状态（选做）
未婚
已婚
丧偶
离婚
其他
*
8.
您的教育程度
研究生及以上
大学/本科/专科
中专/技校
高中
初中
小学及以下
*
9.
您的职业【多选题】
国家公务员
专业技术人员
职员
企业管理人员
工人
农民
学生
现役军人
自由职业者
个体经营者
无业人员
其他
*
10.
居住地海拔高度
1000-2000米
2000-3000米
3000-4000米
4000-5000米
5000米以上
*
11.
您在上题地点待了多久？
3个月
6个月
1年及以上
*
12.
血尿酸结果
*
13.
您是否吸烟？
是
否
*
19.
最近7天内，您有几天做了剧烈的体力活动，像提重物、挖掘、有氧活动、快速骑车等？
无相关体力活动
1-2次/周
3-5次/周
大于5次/周
*
20.
最近7天内，您有几天做了适度的体力活动，像提轻的物品、以平常的速度骑车、双人网球运动等？但不包括走路。
无相关体力活动
1-2次/周
3-5次/周
大于5次/周
*
21.
最近7天内，您有几天步行，且每次至少10分钟？
没有步行
1-2次/周
3-5次/周
＞5次/周
*
22.
最近7天内，工作日您有多久是坐着的？
平均每天多少小时多少分钟
*
23.
近1个月，您晚上上床睡觉通常为几点钟？（例如：22:00）（24小时制）
*
24.
近1个月，您通常在早晨几点起床？（例如：07:00）（24小时制）
*
25.
近1个月，您每夜实际睡眠几个小时？（不等于卧床时间）
＞7小时（0分）
6--7小时（1分）
5--6小时（2分）
＜5小时（3分）
*
26.
近1个月，是否有因入睡困难(入睡时间>30分钟)影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
*
27.
近1个月，是否有因夜间易醒或早醒影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
*
28.
近1个月，是否有因夜间去厕所影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
29.

近1个月，是否有因呼吸不畅影响睡眠而感到烦恼?

无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
30.
近1个月，是否有因咳嗽或鼾声高影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
31.
近1个月，是否有因感觉冷影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
32.

近1个月，是否有因感觉热影响睡眠而感到烦恼?

无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
33.

近1个月，是否有因做噩梦影响睡眠而感到烦恼?

无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
34.

近1个月，是否有因疼痛不适影响睡眠而感到烦恼?

无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
35.
近1个月，是否有因其它情况影响睡眠而感到烦恼?（请写明原因）
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
36.
近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量怎样?
很好（0分）
较好（1分）
较差（2分）
很差（3分）
*
37.
近1个月，您是否有用药物催眠?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
38.
近1个月，您常感到困倦吗？
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
39.
近1个月，您做事情的精力不足吗？
没有（0分）
偶尔有（1分）
有时有（2分）
经常有（3分）
*
40.
你喝酒吗？
滴酒不沾
偶尔喝酒
每天都喝
特定场合才喝
*
48.
您的直系亲属中有高尿酸与痛风病史吗？
是
否
*
49.
您的既往病史【多选题】
无
高尿酸血症
痛风
高血压
糖尿病
慢性肾脏病
心血管疾病
其他
问卷星提供技术支持
举报