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珠海市金湾区第一中学2026——2027学年第一学期“一生一档”资料更新问卷
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一、基础身份信息
*
1.
学生姓名
*
2.
性别
女
男
*
3.
年级班级
请选择
701
702
703
704
705
706
707
708
801
802
803
804
805
806
807
808
901
902
903
904
905
906
*
4.
孩子出生日期:
*
5.
孩子身份证号(港澳通行证等)
*
6.
民族
请选择
汉族
满族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡(音:握)尔族
仫(音:目)佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
朝鲜族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
*
7.
籍贯
*
8.
现居住家庭住址
*
9.
父亲姓名及联系电话
*
10.
母亲姓名及联系电话
*
11.
紧急联系人及电话号码(最常与孩子在一起的家人)
*
12.
学生是否为随迁子女(指跟随父母在非户籍所在地生活、就学的非户籍人员子女 )
是
否
*
13.
学生是否留守(父母外出务工情况 )
是(请说明具体情况)
否
*
14.
学生是否有转学经历
是(请说明具体情况)
否
*
15.
原毕业小学
二、学生身体健康与既往病史
*
16.
孩子整体身体健康状况
健康
良好
普通
较差,请简要说明
*
17.
孩子既往病史
无
脑炎
癫痫
心脏病
哮喘
过敏症
肺结核
其他,请注明
*
18.
是否存在在校需要特殊关照
是,请说明情况
否
*
19.
孩子日常平均睡眠时长
*
20.
是否经常入睡困难、失眠、早醒
是
否
*
21.
是否存在厌食、暴饮暴食等饮食方面异常表现
是,请说明情况
否
三、家庭基本情况
*
22.
是否独生子女
是
否,填写家中子女数量
*
23.
家庭结构
原生家庭(指一个人出生和成长的家庭,通常包括父母、兄弟姐妹等直系亲属 )
单亲家庭(单亲家庭是指由父亲或母亲一方单独抚养子女的家庭结构)
重组家庭(重组家庭通常指夫妻至少一方有过婚史,再次结婚后组建的家庭)
隔代抚养(隔代抚养是指祖父母或外祖父母直接承担或主要参与孙辈的抚养与教育责任)
其他(备注)
*
24.
家庭整体氛围
和谐
普通
欠和谐
沉闷
其他(备注)
*
25.
家庭经济情况
很好
较好
一般
家庭困难
*
26.
日常共同居住家庭成员
【多选题】
父亲
母亲
爷爷
奶奶
哥哥
姐姐
妹妹
弟弟
外公
外婆
其他
*
27.
平时主要负责管教孩子学习生活的监护人
【多选题】
父亲
母亲
爷爷
奶奶
哥哥
姐姐
妹妹
弟弟
外公
外婆
其他
*
28.
孩子在家更愿意向哪位家庭成员倾诉心事
【多选题】
父亲
母亲
爷爷
奶奶
哥哥
姐姐
妹妹
弟弟
外公
外婆
其他
*
29.
您对孩子学业上的期待,家庭对孩子主要的要求
*
30.
家庭发生矛盾冲突时,家里一般处理方式
*
31.
近3‑5年家庭是否发生对孩子有较大影响的变故或冲突事件,如有简述
是
否
*
32.
家庭是否存在翻看孩子手机、干预孩子社交的情况,孩子对此的反应
是
否
四、孩子学习与初中适应情况
*
33.
孩子比较喜欢的学科
【多选题】
语文
数学
英语
道法
历史
物理
化学
生物
地理
音乐
美术
劳动
体育
心理
*
34.
感到吃力困难的学科
【多选题】
语文
数学
英语
道法
历史
物理
化学
生物
地理
音乐
美术
劳动
体育
心理
*
35.
孩子升入初中之后,对学习有无自我目标
有
无
*
36.
您观察孩子目前学习主要困扰
【多选题】
听课吃力
作业压力大
学习动力不足
注意力容易分散
其他
*
37.
孩子每日在家完成作业大致所需时间
0.5小时以内
0.5-1小时
1-2小时
2-3小时
3小时以上
*
38.
是否经常无法按时完成作业
是(备注原因)
否
*
39.
孩子考试失利、学习受挫时,常见表现与应对方式
*
40.
孩子在学习方面,希望老师给予哪些支持帮助
*
41.
是否观察到孩子有害怕上学、厌学情绪或言行
是(具体说明)
否
五、孩子人际交往情况
*
42.
孩子在家是否会提起班级好友
是
否
*
43.
您了解到孩子在校同学相处状态
相处融洽
偶尔发生矛盾
较难交到朋友
容易被孤立
其他
*
44.
孩子和同学发生矛盾后,一般会如何处理
*
45.
孩子和老师相处态度,是否愿意主动向老师求助
是
否(备注原因)
*
46.
孩子性格社交倾向
喜欢独处
热衷于结伴交往
其他
六、孩子心理情绪状态
*
47.
近半年孩子整体情绪表现
大多开心平稳
情绪时好时坏
经常低落烦躁
长期焦虑压抑
*
48.
是否经常出现易怒、莫名难过、对事物提不起兴趣等现象
是
否
*
49.
孩子压力大、心情不好时,常用的宣泄缓解方式
*
50.
孩子遇到烦恼,是否愿意和家里人倾诉;不愿倾诉的可能原因
是
否(可能原因)
*
51.
是否发现孩子出现自我伤害想法、言语或者行为(危机排查)
是(说明情况)
否
七、手机网络、课余生活习惯
*
52.
孩子是否使用手机
是(填写每日使用时长)
否
*
53.
孩子手机主要用途
【多选题】
查阅学习资料
刷短视频
网络游戏
社交聊天
其他
*
54.
是否存在孩子难以自控、沉迷手机网络的现象
是
否
*
55.
孩子课余主要爱好、休闲活动
*
56.
孩子日常主要解压方式
八、重大生活事件排查
*
57.
近3‑5年孩子是否经历冲击较大事件
【多选题】
否
亲人离世
家庭重大变故
搬家转学
重大伤病
伤害事件
其他
58.
如有上述事件,请填写发生时间、事件简述,以及观察到对孩子带来的影响
九、家长开放性问题
59.
进入初中阶段,您最担心孩子哪方面问题(学习、情绪、人际、适应等)
60.
您希望班主任和学校了解孩子哪些情况
61.
您对学校、班级工作有哪些意见或建议
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