PROXY-AI专家审阅：第一阶段病例盲答与内容效度（28例，精简版草稿）

1.填写说明：本问卷分为两个连续部分。第一部分仅提供病例、问题和选项，请在无资料、无讨论条件下独立判断；进入第二部分后将显示预设答案、解析和依据。第一部分提交到下一页后不得返回修改。全部材料均为待验证内容，不代表您必须同意。建议使用电脑作答，预计45—60分钟。

2.专家编号（由研究协调员分配，如E01）

3.所在单位

4.主要临床专业

5.职称

6.完成住院医师或专科培训后的临床工作年限（年）

7.住培带教或考核年限（年）

8.是否具有临床试题命制、审阅或考试评价经验

9.是否接受过医学教育或教育测量学相关培训

10.是否存在与本研究相关的利益冲突

11.【Q01】病例：患儿女，7个月。流涕咳嗽3天，今日出现喘息、吃奶稍减少。查体：体温37.9℃，呼吸48次/分，心率140次/分，指脉氧饱和度94%，轻度鼻翼扇动，无三凹征，双肺满布哮鸣音及细湿啰音，精神反应尚可，尿量正常。既往健康，足月产，无早产、心脏病或免疫缺陷。 问题：最恰当的处置是

12.【Q01】您对上述判断的信心

13.【Q01】预计一般PGY1—3住院医在无AI、无外部资料条件下的答对率（Angoff估计）

14.【Q02】病例：患者女，26岁。尿频、尿急、尿痛2天，无发热、腰痛、阴道分泌物异常。非妊娠，近1年无类似发作，无泌尿系结构异常史，无近期抗生素使用。查体：体温36.8℃，双肾区无叩痛，耻骨上轻压痛。尿常规：白细胞满视野，亚硝酸盐阳性。 问题：最恰当的处置是

15.【Q02】您对上述判断的信心

16.【Q02】预计一般PGY1—3住院医在无AI、无外部资料条件下的答对率（Angoff估计）

17.【Q03】病例：患者女，44岁。体检腹部超声发现胆囊内单个强回声，直径1.2 cm，随体位移动，后方伴声影，胆囊壁厚2 mm、光滑，胆总管不宽。患者无腹痛、发热、黄疸史，无消化不良症状。肝功能正常。无糖尿病、无溶血性疾病，无胆囊癌家族史。 问题：最恰当的处理是

18.【Q03】您对上述判断的信心

19.【Q03】预计一般PGY1—3住院医在无AI、无外部资料条件下的答对率（Angoff估计）

20.【Q04】病例：患儿男，18个月。腹泻2天，每日水样便5至6次，无黏液血便，社区诊断为病毒性肠炎。今日新出现阵发性哭闹，每次持续数分钟，间隔约20分钟，发作间期安静但较平时倦怠，呕吐2次为胃内容物。查体：体温37.8℃，心率138次/分，口唇稍干，腹部稍胀、软，无明显压痛，未触及包块，肠鸣音活跃。粪便常规：白细胞0至2/HP，隐血阴性。 问题：最恰当的下一步处置是

21.【Q04】您对上述判断的信心

22.【Q04】预计一般PGY1—3住院医在无AI、无外部资料条件下的答对率（Angoff估计）

23.【Q05】病例：患者男，66岁。慢性肾脏病4期，近3天腹泻、进食差，今日乏力明显。查体：血压108/66 mmHg，心率52次/分。心电图：窦性心动过缓，T波高尖，QRS波稍增宽（0.12 s）。化验：血钾6.9 mmol/L，肌酐486 μmol/L，血糖6.2 mmol/L。已建立静脉通路，肾内科已接到透析会诊通知。 问题：此时首先应给予的处理是

24.【Q05】您对上述判断的信心

25.【Q05】预计一般PGY1—3住院医在无AI、无外部资料条件下的答对率（Angoff估计）

26.【Q06】病例：患者男，58岁。拟行择期腹股沟疝无张力修补术。高血压8年，口服氨氯地平控制良好；2型糖尿病3年，二甲双胍治疗，糖化血红蛋白6.8%。无胸痛、气促、晕厥史，日常可不停歇上3层楼。查体：血压134/82 mmHg，心率74次/分，心肺无异常。心电图：窦性心律，无ST-T改变。肌酐正常。 问题：术前心脏评估最恰当的决定是

27.【Q06】您对上述判断的信心

28.【Q06】预计一般PGY1—3住院医在无AI、无外部资料条件下的答对率（Angoff估计）

29.【Q07】病例：患者男，62岁。高血压病史15年，服药不规律。2小时前突发胸骨后剧烈疼痛，起病即达最重，向背部放射，伴大汗，含服硝酸甘油后无缓解。查体：血压178/100 mmHg，心率96次/分，双上肢血压对称，双肺呼吸音清，心脏未闻及杂音。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1 mV。高敏肌钙蛋白T 32 ng/L（参考上限14），D-二聚体4.8 mg/L。胸部X线：纵隔稍增宽。 问题：目前最恰当的处置是

30.【Q07】您对上述判断的信心

31.【Q07】预计一般PGY1—3住院医在无AI、无外部资料条件下的答对率（Angoff估计）

32.【Q08】病例：患者女，45岁。右膝关节镜手术后第6天，出现右侧胸痛1天，深呼吸时加重，无咳嗽咯血。查体：体温37.2℃，心率104次/分，呼吸20次/分，血压126/78 mmHg，指脉氧饱和度96%（未吸氧），双肺呼吸音清，胸壁无压痛，右下肢无明显肿胀。心电图：窦性心动过速。胸部X线未见异常。 问题：最恰当的下一步处置是

33.【Q08】您对上述判断的信心

34.【Q08】预计一般PGY1—3住院医在无AI、无外部资料条件下的答对率（Angoff估计）

35.【Q09】病例：患者男，42岁。今晨醒来发现右侧面部活动障碍，右眼闭合不全、右侧额纹消失、口角向左歪斜、鼓腮漏气，右耳后轻微疼痛，味觉稍减退。无肢体无力、言语不清、吞咽困难或复视。既往健康。查体：除右侧周围性面神经麻痹外，神经系统查体无异常，血压128/80 mmHg。 问题：最恰当的处置是

36.【Q09】您对上述判断的信心

37.【Q09】预计一般PGY1—3住院医在无AI、无外部资料条件下的答对率（Angoff估计）

38.【Q10】病例：患者男，46岁。因社区获得性肺炎入院，入院时发热39℃，抽取双侧外周静脉血培养各1套后开始静脉头孢曲松治疗。第3天体温正常，咳嗽减轻，复查白细胞由15.2降至9.8×10⁹/L。此时检验科报告：一套血培养的需氧瓶于培养48小时报阳，为凝固酶阴性葡萄球菌；另一套无生长。患者无人工瓣膜、无深静脉导管或植入物，心脏听诊无杂音。 问题：最恰当的处置是

39.【Q10】您对上述判断的信心

40.【Q10】预计一般PGY1—3住院医在无AI、无外部资料条件下的答对率（Angoff估计）

41.【Q11】病例：患者男，50岁。从不吸烟，无肿瘤家族史，无粉尘或石棉接触史。因体检行胸部CT，报告：右肺上叶实性结节，直径5 mm，边缘光滑，无钙化，无分叶毛刺，余肺野清晰，纵隔无肿大淋巴结。患者无咳嗽、咯血、消瘦等症状。 问题：最恰当的处理是

42.【Q11】您对上述判断的信心

43.【Q11】预计一般PGY1—3住院医在无AI、无外部资料条件下的答对率（Angoff估计）

44.【Q12】病例：患者男，55岁。因体检发现血压升高就诊。既往未诊断高血压，无头痛、胸痛、气促、视物模糊。查体：血压192/108 mmHg，休息15分钟后复测188/106 mmHg，心率78次/分，神志清楚，眼底未见出血渗出及视乳头水肿，心肺查体无异常。心电图：窦性心律，左室高电压。尿常规正常，肌酐76 μmol/L。 问题：最恰当的处置是

45.【Q12】您对上述判断的信心

46.【Q12】预计一般PGY1—3住院医在无AI、无外部资料条件下的答对率（Angoff估计）

47.【Q13】病例：患者女，72岁。高血压，长期服用氢氯噻嗪。近1周食欲差、乏力，今晨出现意识模糊，就诊途中发生全身抽搐1次，持续约1分钟。查体：血压148/88 mmHg，心率92次/分，嗜睡，可唤醒，无局灶神经体征。化验：血钠116 mmol/L，血钾3.6 mmol/L，血糖6.8 mmol/L，血渗透压248 mOsm/kg。头颅CT未见异常。 问题：最恰当的处置是

48.【Q13】您对上述判断的信心

49.【Q13】预计一般PGY1—3住院医在无AI、无外部资料条件下的答对率（Angoff估计）

50.【Q14】病例：患者女，45岁。体检发现促甲状腺激素（TSH）6.8 mIU/L（参考0.4–4.5），游离T4 14.2 pmol/L（参考12–22），甲状腺过氧化物酶抗体阴性。患者无乏力、怕冷、体重增加、便秘等症状，月经规律，无生育计划。查体：甲状腺不大，无结节，心率72次/分。血脂正常。 问题：最恰当的处理是

51.【Q14】您对上述判断的信心

52.【Q14】预计一般PGY1—3住院医在无AI、无外部资料条件下的答对率（Angoff估计）

53.【Q15】病例：患者男，58岁。2型糖尿病。左小腿红肿疼痛2天，疼痛剧烈与皮损范围不相称，今日出现发热。查体：体温38.9℃，心率118次/分，血压100/62 mmHg，左小腿前侧红斑约12 cm×8 cm，边界欠清，皮温高，触痛明显，局部张力高，无水疱、无捻发音。化验：白细胞21×10⁹/L，CRP 280 mg/L，血钠130 mmol/L，肌酐152 μmol/L，血糖18.6 mmol/L，乳酸3.2 mmol/L。 问题：最恰当的处置是

54.【Q15】您对上述判断的信心

55.【Q15】预计一般PGY1—3住院医在无AI、无外部资料条件下的答对率（Angoff估计）

56.【Q16】病例：患者女，34岁。系统性红斑狼疮，口服泼尼松15 mg/d已2年，1周前自行停药。3天来恶心呕吐、乏力，今日头晕加重。查体：体温37.6℃，血压84/52 mmHg，心率112次/分，皮肤黏膜干燥，腹软无压痛。化验：血钠128 mmol/L，血钾5.4 mmol/L，血糖3.1 mmol/L，肌酐112 μmol/L，白细胞7.2×10⁹/L。血皮质醇已送检，结果需数小时。 问题：最恰当的处置是

57.【Q16】您对上述判断的信心

58.【Q16】预计一般PGY1—3住院医在无AI、无外部资料条件下的答对率（Angoff估计）

59.【Q17】病例：患者男，54岁。2型糖尿病10年。腰痛进行性加重6天，夜间明显，伴低热3天。2周前因腰痛在诊所行腰部封闭注射治疗2次。查体：体温38.3℃，L3–L4棘突压痛明显，直腿抬高试验阴性，双下肢肌力、感觉及反射正常，会阴感觉正常。化验：白细胞12.8×10⁹/L，ESR 96 mm/h，CRP 118 mg/L。 问题：最恰当的下一步处置是

60.【Q17】您对上述判断的信心

61.【Q17】预计一般PGY1—3住院医在无AI、无外部资料条件下的答对率（Angoff估计）

62.【Q18】病例：患者男，68岁。慢性阻塞性肺疾病10年，长期吸烟。咳嗽咳痰加重伴气促3天，今日嗜睡。查体：呼吸26次/分，心率108次/分，血压142/86 mmHg，口唇发绀，指脉氧饱和度84%（未吸氧），双肺呼吸音低伴散在哮鸣音，可唤醒但反应迟钝。已建立静脉通路，动脉血气正在送检。 问题：此时最恰当的氧疗与处置是

63.【Q18】您对上述判断的信心

64.【Q18】预计一般PGY1—3住院医在无AI、无外部资料条件下的答对率（Angoff估计）

65.【Q19】病例：患儿女，2岁。上午出现发热，体温39.2℃，下午突发全身强直-阵挛发作，持续约2分钟自行停止，发作后哭闹，15分钟后恢复正常活动。既往无抽搐史，生长发育正常，疫苗按时接种。父亲幼年有热性惊厥史。查体：体温38.8℃，神志清楚，咽部充血，前囟已闭，颈软，克氏征、布氏征阴性，四肢肌力正常，无病理反射。 问题：最恰当的处置是

66.【Q19】您对上述判断的信心

67.【Q19】预计一般PGY1—3住院医在无AI、无外部资料条件下的答对率（Angoff估计）

68.【Q20】病例：患儿男，2岁。感冒2天，昨夜出现犬吠样咳嗽和声音嘶哑。查体：体温38.2℃，精神好，安静时无喘鸣，哭闹时可闻及轻度吸气性喘鸣，无三凹征，呼吸28次/分，指脉氧饱和度98%，咽部充血，双肺呼吸音清。疫苗按时接种。 问题：最恰当的处置是

69.【Q20】您对上述判断的信心

70.【Q20】预计一般PGY1—3住院医在无AI、无外部资料条件下的答对率（Angoff估计）

71.【Q21】病例：患者女，58岁。今晚在昏暗房间看电视后突发右侧头痛伴恶心呕吐2次，右眼视物模糊、看灯有彩虹样光环。既往偶有偏头痛。查体：血压156/94 mmHg，右眼结膜充血，角膜雾状混浊，瞳孔中等散大、对光反应迟钝，指压右眼球坚硬如石；左眼正常。神经系统查体无异常。 问题：最恰当的处置是

72.【Q21】您对上述判断的信心

73.【Q21】预计一般PGY1—3住院医在无AI、无外部资料条件下的答对率（Angoff估计）

74.【Q22】病例：患者女，68岁。因黑便2天入院，诊断为十二指肠球部溃疡出血，入院时血红蛋白82 g/L，经内镜止血及静脉质子泵抑制剂治疗后未再出血。入院第3天复查血红蛋白72 g/L，较前一日（74 g/L）基本稳定。患者无胸闷、气促、头晕，心率84次/分，血压124/76 mmHg。既往无冠心病、心力衰竭病史。 问题：关于输血，最恰当的决定是

75.【Q22】您对上述判断的信心

76.【Q22】预计一般PGY1—3住院医在无AI、无外部资料条件下的答对率（Angoff估计）

77.【Q23】病例：患者女，39岁。体检甲状腺超声发现右叶一枚8 mm结节，实性、低回声、边界清楚、形态规则、纵横比<1、无微钙化，颈部无异常淋巴结，报告分级为TI-RADS 3类。TSH正常。无颈部放射史，无甲状腺癌家族史，无声嘶、吞咽困难或压迫症状。 问题：最恰当的处理是

78.【Q23】您对上述判断的信心

79.【Q23】预计一般PGY1—3住院医在无AI、无外部资料条件下的答对率（Angoff估计）

80.【Q24】病例：患儿男，3岁。发热6天，体温波动于39℃以上，口服抗生素3天无效。查体：双眼结膜充血无分泌物，口唇干红皲裂，草莓舌，躯干多形性红斑，手足硬性水肿，未触及颈部淋巴结肿大。化验：白细胞16.8×10⁹/L，CRP 96 mg/L，血小板310×10⁹/L，ALT 68 U/L。咽拭子病毒抗原阴性。 问题：最恰当的处置是

81.【Q24】您对上述判断的信心

82.【Q24】预计一般PGY1—3住院医在无AI、无外部资料条件下的答对率（Angoff估计）

83.【Q25】病例：患者女，72岁。心房颤动，长期口服华法林。因近日服用甲硝唑治疗牙周感染，今日门诊复查INR 6.5。患者无牙龈出血、鼻出血、黑便、血尿或皮肤瘀斑，无头痛及外伤史。查体：血压132/80 mmHg，心率72次/分（房颤律），全身未见出血表现。血红蛋白126 g/L，血小板210×10⁹/L。 问题：最恰当的处置是

84.【Q25】您对上述判断的信心

85.【Q25】预计一般PGY1—3住院医在无AI、无外部资料条件下的答对率（Angoff估计）

86.【Q26】病例：患者女，29岁，初产妇，孕32周。因上腹部不适、恶心1天就诊。查体：血压152/98 mmHg，间隔4小时复测150/96 mmHg，右上腹轻压痛，无水肿，胎心140次/分。化验：尿蛋白（++），血小板92×10⁹/L，AST 130 U/L，ALT 118 U/L，LDH 680 U/L，肌酐68 μmol/L。产科超声：胎儿大小相当孕周，羊水正常。 问题：最恰当的处置是

87.【Q26】您对上述判断的信心

88.【Q26】预计一般PGY1—3住院医在无AI、无外部资料条件下的答对率（Angoff估计）

89.【Q27】病例：患者女，68岁。持续性心房颤动，服用利伐沙班，近1周因拔牙自行停药。脐周持续性腹痛6小时，程度较重，伴恶心，排稀便1次。查体：心率104次/分（房颤律），血压132/80 mmHg，腹部平软，脐周轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音减弱。化验：白细胞15.4×10⁹/L，乳酸1.6 mmol/L（正常），血淀粉酶140 U/L（上限110），肌酐正常。腹部立位X线未见异常。 问题：最恰当的下一步处置是

90.【Q27】您对上述判断的信心

91.【Q27】预计一般PGY1—3住院医在无AI、无外部资料条件下的答对率（Angoff估计）

92.【Q28】病例：患者男，67岁。高血压、糖尿病。2小时30分钟前突发右侧肢体无力、言语不清，症状持续无缓解。查体：血压172/94 mmHg，神志清楚，不完全性失语，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，NIHSS评分9分。急诊头颅CT平扫：未见出血及明确早期大面积梗死征象。血糖8.6 mmol/L，血小板及凝血功能正常，近3个月无手术、外伤及出血史。 问题：最恰当的处置是

93.【Q28】您对上述判断的信心

94.【Q28】预计一般PGY1—3住院医在无AI、无外部资料条件下的答对率（Angoff估计）

95.第二部分说明：以下将逐题显示预设答案、解析和参考依据。请按统一锚点评分：1=不成立或需重写；2=需较大修改；3=基本达标、可小修；4=充分达标。请以临床证据为准；发现第二个可辩护答案、关键信息缺失或事实错误时，请在修改意见中写明。

96.【Q01】病例：患儿女，7个月。流涕咳嗽3天，今日出现喘息、吃奶稍减少。查体：体温37.9℃，呼吸48次/分，心率140次/分，指脉氧饱和度94%，轻度鼻翼扇动，无三凹征，双肺满布哮鸣音及细湿啰音，精神反应尚可，尿量正常。既往健康，足月产，无早产、心脏病或免疫缺陷。 问题：最恰当的处置是 选项：A.诊断毛细支气管炎，鼻腔清理、少量多次喂养并观察，暂不用药；B.口服阿莫西林克拉维酸预防继发细菌感染，3天后复诊；C.收入院持续吸氧并静脉抗感染治疗；D.雾化沙丁胺醇加口服泼尼松龙控制喘息，并行胸部X线检查排除肺炎 预设答案：A.诊断毛细支气管炎，鼻腔清理、少量多次喂养并观察，暂不用药 预设解析：毛细支气管炎的治疗以支持为主：支气管扩张剂、糖皮质激素、抗生素均不推荐常规使用，胸片仅在病情重或诊断不清时考虑。住院指征是血氧持续<90%至92%、呼吸窘迫明显或不能进食。过度用药是本病最常见的问题。 参考依据：AAP Clinical Practice Guideline: Bronchiolitis (2014)；NICE NG9 Bronchiolitis in children (2021 update)；《毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识（2014）》。请按1—4分评价以下维度

97.【Q01】总体处理建议

98.【Q01】请写明第二个可辩护答案、缺失信息、相关指南条目或具体修改建议；如无请填“无”

99.【Q02】病例：患者女，26岁。尿频、尿急、尿痛2天，无发热、腰痛、阴道分泌物异常。非妊娠，近1年无类似发作，无泌尿系结构异常史，无近期抗生素使用。查体：体温36.8℃，双肾区无叩痛，耻骨上轻压痛。尿常规：白细胞满视野，亚硝酸盐阳性。 问题：最恰当的处置是 选项：A.送尿培养并行泌尿系超声排除结石，经验性口服左氧氟沙星7天；B.留取尿培养，待药敏结果回报后再开始针对性抗生素治疗；C.口服呋喃妥因5天或磷霉素单次治疗，不送培养、不做影像；D.静脉头孢曲松1次后改口服头孢，复查尿常规至正常 预设答案：C.口服呋喃妥因5天或磷霉素单次治疗，不送培养、不做影像 预设解析：非复杂性膀胱炎按症状即可诊断和经验性治疗，指南一线为呋喃妥因5天、磷霉素单次或匹美西林；氟喹诺酮不作为一线。尿培养仅用于复杂、复发或治疗失败者，首次单纯性膀胱炎不需要影像。等待药敏会延误治疗；静脉给药无指征。 参考依据：IDSA/ESCMID 2011 Guidelines for Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis；EAU Guidelines on Urological Infections 2024；《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2022）》。请按1—4分评价以下维度

100.【Q02】总体处理建议

101.【Q02】请写明第二个可辩护答案、缺失信息、相关指南条目或具体修改建议；如无请填“无”

102.【Q03】病例：患者女，44岁。体检腹部超声发现胆囊内单个强回声，直径1.2 cm，随体位移动，后方伴声影，胆囊壁厚2 mm、光滑，胆总管不宽。患者无腹痛、发热、黄疸史，无消化不良症状。肝功能正常。无糖尿病、无溶血性疾病，无胆囊癌家族史。 问题：最恰当的处理是 选项：A.口服熊去氧胆酸溶石治疗，6个月后复查超声；B.择期腹腔镜胆囊切除，预防急性胆囊炎和胆源性胰腺炎；C.行MRCP评估胆总管，排除隐匿性胆管结石后再决定；D.不建议预防性手术，告知出现胆绞痛等症状时就诊评估 预设答案：D.不建议预防性手术，告知出现胆绞痛等症状时就诊评估 预设解析：无症状胆囊结石不推荐预防性胆囊切除，例外仅限胆囊癌高危情况（瓷化胆囊、结石>3 cm、合并>1 cm息肉、胆囊壁钙化等）。熊去氧胆酸仅对小胆固醇结石有限有效且复发率高；胆总管不宽、肝功能正常者无需MRCP。本题只评“是否手术”，随访频率不作为评分依据。 参考依据：EASL 2016 Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones；SAGES 2010 Guidelines for the clinical application of laparoscopic biliary tract surgery。请按1—4分评价以下维度

103.【Q03】总体处理建议

104.【Q03】请写明第二个可辩护答案、缺失信息、相关指南条目或具体修改建议；如无请填“无”

105.【Q04】病例：患儿男，18个月。腹泻2天，每日水样便5至6次，无黏液血便，社区诊断为病毒性肠炎。今日新出现阵发性哭闹，每次持续数分钟，间隔约20分钟，发作间期安静但较平时倦怠，呕吐2次为胃内容物。查体：体温37.8℃，心率138次/分，口唇稍干，腹部稍胀、软，无明显压痛，未触及包块，肠鸣音活跃。粪便常规：白细胞0至2/HP，隐血阴性。 问题：最恰当的下一步处置是 选项：A.静脉补液纠正脱水后留观，复评腹部体征再决定检查；B.按病毒性肠炎继续口服补液盐，出现血便或腹胀加重时再就诊；C.腹部立位X线平片，无肠梗阻征象则继续按肠炎处理；D.急诊腹部超声排除肠套叠，确诊后尽早灌肠复位 预设答案：D.急诊腹部超声排除肠套叠，确诊后尽早灌肠复位 预设解析：肠套叠可继发于病毒性肠炎（回肠末端淋巴组织增生形成起点），腹泻背景常使其被延误诊断。腹泻病程中新出现规律阵发性哭闹伴发作间期倦怠应立即超声；果酱样便仅见于约半数患儿且多为晚期表现。超声敏感性接近100%，早期灌肠复位成功率高。 参考依据：Nelson Textbook of Pediatrics 21st ed.；中华医学会小儿外科学分会《小儿肠套叠诊疗专家共识》。请按1—4分评价以下维度

106.【Q04】总体处理建议

107.【Q04】请写明第二个可辩护答案、缺失信息、相关指南条目或具体修改建议；如无请填“无”

108.【Q05】病例：患者男，66岁。慢性肾脏病4期，近3天腹泻、进食差，今日乏力明显。查体：血压108/66 mmHg，心率52次/分。心电图：窦性心动过缓，T波高尖，QRS波稍增宽（0.12 s）。化验：血钾6.9 mmol/L，肌酐486 μmol/L，血糖6.2 mmol/L。已建立静脉通路，肾内科已接到透析会诊通知。 问题：此时首先应给予的处理是 选项：A.静脉缓慢注射10%葡萄糖酸钙，随后胰岛素加葡萄糖；B.静脉呋塞米促进排钾，同时补液纠正脱水和低血压；C.口服聚苯乙烯磺酸钠降钾，同时等待紧急血液透析；D.静脉胰岛素10 U加50%葡萄糖，30分钟后复查血钾 预设答案：A.静脉缓慢注射10%葡萄糖酸钙，随后胰岛素加葡萄糖 预设解析：高钾血症合并心电图改变时，处理顺序是：先钙剂稳定心肌膜电位（数分钟起效），再胰岛素/葡萄糖等转移钾，最后清除钾。胰岛素起效需15至30分钟，在此期间心电图改变患者可能发生致命性心律失常；口服树脂和利尿剂起效慢，不是急救措施。 参考依据：KDIGO 2020 Hyperkalemia Controversies Conference report；UK Renal Association 2020 Clinical Practice Guideline: Treatment of Acute Hyperkalaemia in Adults。请按1—4分评价以下维度

109.【Q05】总体处理建议

110.【Q05】请写明第二个可辩护答案、缺失信息、相关指南条目或具体修改建议；如无请填“无”

111.【Q06】病例：患者男，58岁。拟行择期腹股沟疝无张力修补术。高血压8年，口服氨氯地平控制良好；2型糖尿病3年，二甲双胍治疗，糖化血红蛋白6.8%。无胸痛、气促、晕厥史，日常可不停歇上3层楼。查体：血压134/82 mmHg，心率74次/分，心肺无异常。心电图：窦性心律，无ST-T改变。肌酐正常。 问题：术前心脏评估最恰当的决定是 选项：A.行运动负荷心电图，结果阴性后再安排手术；B.无需进一步心脏检查，按原计划安排手术；C.行冠脉CT血管成像排除冠心病后再安排手术；D.请心内科会诊并行超声心动图评估心功能 预设答案：B.无需进一步心脏检查，按原计划安排手术 预设解析：围术期心脏评估的决策取决于手术风险和功能容量：低风险手术无论危险因素多少均不推荐术前负荷试验或冠脉影像，因为结果不改变管理且会延误手术、引发级联检查。危险因素本身不是检查指征。 参考依据：2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery；2024 AHA/ACC Perioperative Cardiovascular Management Guideline。请按1—4分评价以下维度

112.【Q06】总体处理建议

113.【Q06】请写明第二个可辩护答案、缺失信息、相关指南条目或具体修改建议；如无请填“无”

114.【Q07】病例：患者男，62岁。高血压病史15年，服药不规律。2小时前突发胸骨后剧烈疼痛，起病即达最重，向背部放射，伴大汗，含服硝酸甘油后无缓解。查体：血压178/100 mmHg，心率96次/分，双上肢血压对称，双肺呼吸音清，心脏未闻及杂音。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1 mV。高敏肌钙蛋白T 32 ng/L（参考上限14），D-二聚体4.8 mg/L。胸部X线：纵隔稍增宽。 问题：目前最恰当的处置是 选项：A.按非ST段抬高型ACS给予双联抗血小板及低分子肝素，早期冠脉造影；B.暂不给抗栓药，静脉β受体阻滞剂控制心率血压，立即行主动脉CTA；C.静脉硝酸甘油持续泵入缓解胸痛，3小时后复查肌钙蛋白再决定造影；D.先行CT肺动脉造影排除肺栓塞，阴性后再评估主动脉 预设答案：B.暂不给抗栓药，静脉β受体阻滞剂控制心率血压，立即行主动脉CTA 预设解析：突发且起病即达最重的剧烈胸背痛属于主动脉夹层风险评分（ADD-RS）的高危疼痛特征；D-二聚体升高和胸片纵隔增宽不属于ADD-RS条目，但会进一步增加对急性主动脉综合征的怀疑。夹层累及右冠开口可致下壁ST改变和肌钙蛋白升高。确诊前不应贸然抗栓或溶栓；硝酸甘油也不应在未控制心率时单独使用。 参考依据：2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease；2023 ESC ACS Guidelines（鉴别诊断部分）。请按1—4分评价以下维度

115.【Q07】总体处理建议

116.【Q07】请写明第二个可辩护答案、缺失信息、相关指南条目或具体修改建议；如无请填“无”

117.【Q08】病例：患者女，45岁。右膝关节镜手术后第6天，出现右侧胸痛1天，深呼吸时加重，无咳嗽咯血。查体：体温37.2℃，心率104次/分，呼吸20次/分，血压126/78 mmHg，指脉氧饱和度96%（未吸氧），双肺呼吸音清，胸壁无压痛，右下肢无明显肿胀。心电图：窦性心动过速。胸部X线未见异常。 问题：最恰当的下一步处置是 选项：A.先查D-二聚体，若阴性则排除肺栓塞并门诊随访；B.给予非甾体抗炎药镇痛，考虑胸膜炎或肋软骨炎，门诊随访；C.血氧饱和度正常，暂予观察，24小时后复查心电图和胸片；D.安排CT肺动脉造影；若不能即刻完成且无禁忌，先开始抗凝 预设答案：D.安排CT肺动脉造影；若不能即刻完成且无禁忌，先开始抗凝 预设解析：采用两分类Wells评分：近4周手术1.5分、心率>100为1.5分、肺栓塞为最可能诊断3分（无发热、无胸壁压痛、胸片正常且无更合理的替代诊断），合计6分>4分，属于PE likely，应直接影像检查而不以D-二聚体排除。术后状态会使D-二聚体经常升高、特异性及检测效率下降，但这不是本例跳过D-二聚体的核心依据。ESC建议临床可能性中高且影像不能即刻完成时，在无禁忌情况下先开始抗凝；血氧正常不能排除肺栓塞。 参考依据：2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism（两分类Wells评分及诊断路径）。请按1—4分评价以下维度

118.【Q08】总体处理建议

119.【Q08】请写明第二个可辩护答案、缺失信息、相关指南条目或具体修改建议；如无请填“无”

120.【Q09】病例：患者男，42岁。今晨醒来发现右侧面部活动障碍，右眼闭合不全、右侧额纹消失、口角向左歪斜、鼓腮漏气，右耳后轻微疼痛，味觉稍减退。无肢体无力、言语不清、吞咽困难或复视。既往健康。查体：除右侧周围性面神经麻痹外，神经系统查体无异常，血压128/80 mmHg。 问题：最恰当的处置是 选项：A.口服阿昔洛韦抗病毒治疗，暂不用激素以免影响病毒清除；B.收入院静脉甲泼尼龙冲击并请神经外科评估面神经减压；C.诊断贝尔麻痹，72小时内口服泼尼松并保护角膜，不需影像；D.先急诊头颅MRI排除脑干梗死或占位，阴性后再开始激素治疗 预设答案：C.诊断贝尔麻痹，72小时内口服泼尼松并保护角膜，不需影像 预设解析：额纹消失和眼睑闭合不全提示周围性面瘫，可与中枢性（额纹保留）区分，典型贝尔麻痹不需影像。指南推荐72小时内口服糖皮质激素（泼尼松60 mg/d×5天后减量），单用抗病毒无效，抗病毒仅可作为激素的联合用药；静脉冲击和手术减压无常规指征。 参考依据：AAN 2012 Evidence-based Guideline: Steroids and antivirals for Bell palsy；AAO-HNSF 2013 Clinical Practice Guideline: Bell's Palsy。请按1—4分评价以下维度

121.【Q09】总体处理建议

122.【Q09】请写明第二个可辩护答案、缺失信息、相关指南条目或具体修改建议；如无请填“无”

123.【Q10】病例：患者男，46岁。因社区获得性肺炎入院，入院时发热39℃，抽取双侧外周静脉血培养各1套后开始静脉头孢曲松治疗。第3天体温正常，咳嗽减轻，复查白细胞由15.2降至9.8×10⁹/L。此时检验科报告：一套血培养的需氧瓶于培养48小时报阳，为凝固酶阴性葡萄球菌；另一套无生长。患者无人工瓣膜、无深静脉导管或植入物，心脏听诊无杂音。 问题：最恰当的处置是 选项：A.加用万古霉素覆盖葡萄球菌，待药敏结果后调整；B.判断为污染菌，不针对该菌治疗，必要时复查血培养；C.行经胸超声心动图排除心内膜炎，同时经验性覆盖葡萄球菌；D.更换为头孢曲松联合利奈唑胺，抗感染疗程延长至14天 预设答案：B.判断为污染菌，不针对该菌治疗，必要时复查血培养 预设解析：凝固酶阴性葡萄球菌在无血管内装置患者中仅一套（单瓶）生长、报阳时间长、临床有其他明确感染灶时，污染可能性>90%。对污染菌治疗会增加万古霉素暴露和耐药风险；抽取双套血培养的目的正是为了区分污染与真菌血症。 参考依据：IDSA/ASM 2024 Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory；Doern GV, et al. Clin Microbiol Rev 2019 (blood culture contamination)。请按1—4分评价以下维度

124.【Q10】总体处理建议

125.【Q10】请写明第二个可辩护答案、缺失信息、相关指南条目或具体修改建议；如无请填“无”

126.【Q11】病例：患者男，50岁。从不吸烟，无肿瘤家族史，无粉尘或石棉接触史。因体检行胸部CT，报告：右肺上叶实性结节，直径5 mm，边缘光滑，无钙化，无分叶毛刺，余肺野清晰，纵隔无肿大淋巴结。患者无咳嗽、咯血、消瘦等症状。 问题：最恰当的处理是 选项：A.低危小结节无需常规随访，可选12个月复查CT；B.3个月后复查胸部CT，若稳定则每6个月复查满2年；C.行PET-CT评估代谢活性，阳性则进一步活检明确；D.CT引导下经皮穿刺活检，直接明确结节性质 预设答案：A.低危小结节无需常规随访，可选12个月复查CT 预设解析：Fleischner 2017指南：低危患者实性结节<6 mm不建议常规随访；高危者可选12个月复查。PET-CT对<8 mm结节不可靠，穿刺活检并发症风险远超<1%的恶性概率。过度检查和过度随访是偶发结节管理中最常见的错误。 参考依据：MacMahon H, et al. Fleischner Society 2017 Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules. Radiology 2017;284:228-243；中华医学会《肺结节诊治中国专家共识（2018）》。请按1—4分评价以下维度

127.【Q11】总体处理建议

128.【Q11】请写明第二个可辩护答案、缺失信息、相关指南条目或具体修改建议；如无请填“无”

129.【Q12】病例：患者男，55岁。因体检发现血压升高就诊。既往未诊断高血压，无头痛、胸痛、气促、视物模糊。查体：血压192/108 mmHg，休息15分钟后复测188/106 mmHg，心率78次/分，神志清楚，眼底未见出血渗出及视乳头水肿，心肺查体无异常。心电图：窦性心律，左室高电压。尿常规正常，肌酐76 μmol/L。 问题：最恰当的处置是 选项：A.启动口服长效降压药，宣教后离院，数日内复诊；B.急诊留观，静脉降压至<140/90 mmHg后再离院；C.舌下含服硝苯地平10 mg，血压下降后即可离院；D.血压>180/110 mmHg按高血压急症处理，静脉乌拉地尔降压 预设答案：A.启动口服长效降压药，宣教后离院，数日内复诊 预设解析：高血压急症的定义是血压显著升高伴急性进行性靶器官损害，而非血压数值本身。无症状且无急性损害者为亚急症，应口服降压、门诊随访；静脉降压或舌下硝苯地平可致血压骤降和缺血事件，指南明确反对。左室高电压反映慢性负荷，不是急性损害。 参考依据：2017 ACC/AHA Hypertension Guideline；《中国高血压防治指南（2018年修订版）》；2023 ESH Guidelines。请按1—4分评价以下维度

130.【Q12】总体处理建议

131.【Q12】请写明第二个可辩护答案、缺失信息、相关指南条目或具体修改建议；如无请填“无”

132.【Q13】病例：患者女，72岁。高血压，长期服用氢氯噻嗪。近1周食欲差、乏力，今晨出现意识模糊，就诊途中发生全身抽搐1次，持续约1分钟。查体：血压148/88 mmHg，心率92次/分，嗜睡，可唤醒，无局灶神经体征。化验：血钠116 mmol/L，血钾3.6 mmol/L，血糖6.8 mmol/L，血渗透压248 mOsm/kg。头颅CT未见异常。 问题：最恰当的处置是 选项：A.限制液体入量并停用利尿剂，使血钠每日缓慢上升不超过8 mmol/L；B.静脉0.9%氯化钠快速补液，纠正利尿剂所致容量不足后复查血钠；C.立即静脉输注3%氯化钠，数小时内使血钠上升4至6 mmol/L；D.给予抗癫痫药控制发作，血钠待次日复查后再处理 预设答案：C.立即静脉输注3%氯化钠，数小时内使血钠上升4至6 mmol/L 预设解析：出现抽搐或意识障碍的重度症状性低钠血症无论病程长短都应立即用3%氯化钠使血钠在数小时内上升4至6 mmol/L，随后才把24小时总升幅限制在8至10 mmol/L以内。液体限制起效太慢；等渗盐水在SIADH样状态下可能进一步降低血钠；只用抗癫痫药不处理病因是错误的。 参考依据：European Clinical Practice Guideline on hyponatraemia 2014；Verbalis JG, et al. Am J Med 2013 Expert Panel Recommendations。请按1—4分评价以下维度

133.【Q13】总体处理建议

134.【Q13】请写明第二个可辩护答案、缺失信息、相关指南条目或具体修改建议；如无请填“无”

135.【Q14】病例：患者女，45岁。体检发现促甲状腺激素（TSH）6.8 mIU/L（参考0.4–4.5），游离T4 14.2 pmol/L（参考12–22），甲状腺过氧化物酶抗体阴性。患者无乏力、怕冷、体重增加、便秘等症状，月经规律，无生育计划。查体：甲状腺不大，无结节，心率72次/分。血脂正常。 问题：最恰当的处理是 选项：A.行甲状腺超声检查，如发现结节则行细针穿刺；B.开始左甲状腺素25 μg/d替代治疗，6周后复查TSH；C.补充碘剂并加强含碘食物摄入，3个月后复查；D.暂不治疗，2至3个月后复查TSH和游离T4再决定 预设答案：D.暂不治疗，2至3个月后复查TSH和游离T4再决定 预设解析：单次TSH轻度升高（4.5–10）需在2–3个月后复查确认，约50%为一过性；TSH<10、无症状、抗体阴性、非妊娠者不推荐治疗。补碘对非碘缺乏者无益；超声不改变管理决策。过度治疗亚临床甲减是内分泌门诊最常见的过度医疗之一。 参考依据：2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism；Bekkering GE, et al. BMJ 2019 Rapid Recommendation；《成人甲状腺功能减退症诊治指南（2017）》。请按1—4分评价以下维度

136.【Q14】总体处理建议

137.【Q14】请写明第二个可辩护答案、缺失信息、相关指南条目或具体修改建议；如无请填“无”

138.【Q15】病例：患者男，58岁。2型糖尿病。左小腿红肿疼痛2天，疼痛剧烈与皮损范围不相称，今日出现发热。查体：体温38.9℃，心率118次/分，血压100/62 mmHg，左小腿前侧红斑约12 cm×8 cm，边界欠清，皮温高，触痛明显，局部张力高，无水疱、无捻发音。化验：白细胞21×10⁹/L，CRP 280 mg/L，血钠130 mmol/L，肌酐152 μmol/L，血糖18.6 mmol/L，乳酸3.2 mmol/L。 问题：最恰当的处置是 选项：A.立即经验性广谱静脉抗感染，紧急请外科行切开探查；B.行下肢MRI明确是否累及深筋膜，再决定是否手术；C.静脉抗感染并标记皮损边界，每6小时观察，无效再手术；D.局部小切口引流并留取培养，根据药敏调整抗生素 预设答案：A.立即经验性广谱静脉抗感染，紧急请外科行切开探查 预设解析：坏死性软组织感染的早期诊断依靠临床：疼痛与体征不相称、局部张力高、快速进展和全身中毒表现；水疱、皮肤坏死、捻发音都是晚期体征。LRINEC等评分敏感度不足，只能作为辅助信息，不能用于排除，更不能以等待影像或评分结果延误外科探查——确诊与治疗都靠手术，死亡率随延迟每小时上升。 参考依据：WSES/SIS-E 2018 consensus on necrotizing soft tissue infections（明确指出LRINEC敏感度不足、影像不应延误手术）；IDSA 2014 SSTI Guidelines。请按1—4分评价以下维度

139.【Q15】总体处理建议

140.【Q15】请写明第二个可辩护答案、缺失信息、相关指南条目或具体修改建议；如无请填“无”

141.【Q16】病例：患者女，34岁。系统性红斑狼疮，口服泼尼松15 mg/d已2年，1周前自行停药。3天来恶心呕吐、乏力，今日头晕加重。查体：体温37.6℃，血压84/52 mmHg，心率112次/分，皮肤黏膜干燥，腹软无压痛。化验：血钠128 mmol/L，血钾5.4 mmol/L，血糖3.1 mmol/L，肌酐112 μmol/L，白细胞7.2×10⁹/L。血皮质醇已送检，结果需数小时。 问题：最恰当的处置是 选项：A.立即静脉氢化可的松并快速补液，不等待皮质醇结果；B.快速补液纠正脱水，止吐，待皮质醇结果回报后再决定是否补充激素；C.补液并静脉抗生素，按感染性休克处理；D.口服泼尼松恢复原剂量，补液观察血压变化 预设答案：A.立即静脉氢化可的松并快速补液，不等待皮质醇结果 预设解析：长期激素治疗者突然停药后出现休克、低钠、高钾、低血糖应立即按肾上腺危象处理；氢化可的松100 mg静脉注射在血样留取后即刻给予，不得等待结果。口服泼尼松吸收慢且呕吐时无法保证，感染性休克缺乏证据。 参考依据：Endocrine Society 2016 Guideline: Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency；Society for Endocrinology 2016 Emergency Guidance: Adrenal Crisis。请按1—4分评价以下维度

142.【Q16】总体处理建议

143.【Q16】请写明第二个可辩护答案、缺失信息、相关指南条目或具体修改建议；如无请填“无”

144.【Q17】病例：患者男，54岁。2型糖尿病10年。腰痛进行性加重6天，夜间明显，伴低热3天。2周前因腰痛在诊所行腰部封闭注射治疗2次。查体：体温38.3℃，L3–L4棘突压痛明显，直腿抬高试验阴性，双下肢肌力、感觉及反射正常，会阴感觉正常。化验：白细胞12.8×10⁹/L，ESR 96 mm/h，CRP 118 mg/L。 问题：最恰当的下一步处置是 选项：A.经验性口服抗生素并镇痛，1周后复查炎症指标；B.急诊全脊柱增强MRI，留取血培养，请脊柱外科会诊；C.腰椎X线及CT检查，明确有无椎体破坏后决定治疗；D.给予非甾体抗炎药并短期卧床休息，门诊随访腰痛变化 预设答案：B.急诊全脊柱增强MRI，留取血培养，请脊柱外科会诊 预设解析：发热+腰痛+神经症状的经典三联征在硬膜外脓肿早期常不完整，约半数患者初诊时无神经缺损。糖尿病、近期脊柱操作、ESR>50是高危因素，此时应急诊增强MRI而非等待神经症状出现；X线/CT对早期感染不敏感。 参考依据：IDSA 2015 Clinical Practice Guidelines for Native Vertebral Osteomyelitis；Darouiche RO. Spinal epidural abscess. N Engl J Med 2006。请按1—4分评价以下维度

145.【Q17】总体处理建议

146.【Q17】请写明第二个可辩护答案、缺失信息、相关指南条目或具体修改建议；如无请填“无”

147.【Q18】病例：患者男，68岁。慢性阻塞性肺疾病10年，长期吸烟。咳嗽咳痰加重伴气促3天，今日嗜睡。查体：呼吸26次/分，心率108次/分，血压142/86 mmHg，口唇发绀，指脉氧饱和度84%（未吸氧），双肺呼吸音低伴散在哮鸣音，可唤醒但反应迟钝。已建立静脉通路，动脉血气正在送检。 问题：此时最恰当的氧疗与处置是 选项：A.暂不吸氧以免抑制呼吸，先静脉激素和支气管扩张剂后复查血氧；B.控制性氧疗，目标血氧88%至92%，等血气结果并准备无创通气；C.立即气管插管机械通气，不必等待血气结果和无创通气尝试；D.面罩高流量吸氧15 L/min，尽快将血氧饱和度提升至95%以上 预设答案：B.控制性氧疗，目标血氧88%至92%，等血气结果并准备无创通气 预设解析：慢阻肺急性加重伴嗜睡时应按高碳酸血症风险处理：目标血氧88%至92%，避免高浓度吸氧诱发二氧化碳麻醉；血气明确pH<7.35且PaCO₂升高即无创通气。完全不吸氧同样错误；意识可唤醒者不是立即插管的指征。 参考依据：GOLD 2024 Report；BTS Guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings 2017。请按1—4分评价以下维度

148.【Q18】总体处理建议

149.【Q18】请写明第二个可辩护答案、缺失信息、相关指南条目或具体修改建议；如无请填“无”

150.【Q19】病例：患儿女，2岁。上午出现发热，体温39.2℃，下午突发全身强直-阵挛发作，持续约2分钟自行停止，发作后哭闹，15分钟后恢复正常活动。既往无抽搐史，生长发育正常，疫苗按时接种。父亲幼年有热性惊厥史。查体：体温38.8℃，神志清楚，咽部充血，前囟已闭，颈软，克氏征、布氏征阴性，四肢肌力正常，无病理反射。 问题：最恰当的处置是 选项：A.行腰椎穿刺脑脊液检查，排除细菌性脑膜炎等中枢感染；B.急诊头颅CT排除颅内出血、占位等器质性病变；C.退热并查找发热病因，向家长宣教，不常规腰穿或影像；D.行脑电图检查，并口服左乙拉西坦预防惊厥再发 预设答案：C.退热并查找发热病因，向家长宣教，不常规腰穿或影像 预设解析：符合单纯性热性惊厥定义（全身性、<15分钟、24小时内不重复）且神经查体正常、疫苗齐全的患儿，指南不推荐常规腰穿、脑电图或神经影像，也不推荐预防性抗癫痫药。腰穿仅在有脑膜刺激征、未完成Hib/肺炎球菌疫苗或已用抗生素等情况下考虑。 参考依据：AAP Clinical Practice Guideline: Febrile Seizures (2011, reaffirmed)；中华医学会儿科学分会神经学组《热性惊厥诊断治疗与管理专家共识（2016）》。请按1—4分评价以下维度

151.【Q19】总体处理建议

152.【Q19】请写明第二个可辩护答案、缺失信息、相关指南条目或具体修改建议；如无请填“无”

153.【Q20】病例：患儿男，2岁。感冒2天，昨夜出现犬吠样咳嗽和声音嘶哑。查体：体温38.2℃，精神好，安静时无喘鸣，哭闹时可闻及轻度吸气性喘鸣，无三凹征，呼吸28次/分，指脉氧饱和度98%，咽部充血，双肺呼吸音清。疫苗按时接种。 问题：最恰当的处置是 选项：A.颈部侧位X线排除急性会厌炎后再决定是否用药；B.诊断轻度急性喉炎，单次地塞米松后居家观察；C.口服阿莫西林并雾化布地奈德，行胸部X线检查排除肺炎；D.收入院雾化肾上腺素并持续心电血氧监护 预设答案：B.诊断轻度急性喉炎，单次地塞米松后居家观察 预设解析：急性喉炎为病毒性，评估按Westley评分：安静时无喘鸣、无三凹征为轻度，单次地塞米松（0.15至0.6 mg/kg）即可，不需抗生素、影像或住院；雾化肾上腺素用于中重度。疫苗齐全、精神好、无流涎吞咽困难者不需排除会厌炎。 参考依据：Bjornson CL, Johnson DW. Croup in children. CMAJ 2013；Cochrane Review: Glucocorticoids for croup in children (2023)；《儿童急性感染性喉炎诊疗指南》。请按1—4分评价以下维度

154.【Q20】总体处理建议

155.【Q20】请写明第二个可辩护答案、缺失信息、相关指南条目或具体修改建议；如无请填“无”

156.【Q21】病例：患者女，58岁。今晚在昏暗房间看电视后突发右侧头痛伴恶心呕吐2次，右眼视物模糊、看灯有彩虹样光环。既往偶有偏头痛。查体：血压156/94 mmHg，右眼结膜充血，角膜雾状混浊，瞳孔中等散大、对光反应迟钝，指压右眼球坚硬如石；左眼正常。神经系统查体无异常。 问题：最恰当的处置是 选项：A.急诊头颅CT排除颅内出血，阴性后按偏头痛处理；B.立即请眼科急会诊，测眼压并开始降眼压治疗；C.按偏头痛发作给予曲普坦类药物止痛止吐，暗室休息后复评；D.给予扩瞳剂缓解眼部不适，明日眼科门诊复查 预设答案：B.立即请眼科急会诊，测眼压并开始降眼压治疗 预设解析：急性闭角型青光眼常以头痛、恶心呕吐就诊而被误诊为偏头痛或胃肠炎。虹视、角膜混浊、中等散大固定瞳孔和眼球坚硬是关键体征；处理须在数小时内降眼压，扩瞳剂是绝对禁忌，头颅CT对本病无用且延误。 参考依据：AAO Preferred Practice Pattern: Primary Angle-Closure Disease 2020；《中国原发性闭角型青光眼诊治方案专家共识（2019）》。请按1—4分评价以下维度

157.【Q21】总体处理建议

158.【Q21】请写明第二个可辩护答案、缺失信息、相关指南条目或具体修改建议；如无请填“无”

159.【Q22】病例：患者女，68岁。因黑便2天入院，诊断为十二指肠球部溃疡出血，入院时血红蛋白82 g/L，经内镜止血及静脉质子泵抑制剂治疗后未再出血。入院第3天复查血红蛋白72 g/L，较前一日（74 g/L）基本稳定。患者无胸闷、气促、头晕，心率84次/分，血压124/76 mmHg。既往无冠心病、心力衰竭病史。 问题：关于输血，最恰当的决定是 选项：A.输注红细胞2单位，将血红蛋白提升至>90 g/L；B.先输注红细胞1单位，复查血红蛋白后再决定是否继续；C.暂不输血，继续监测血红蛋白及生命体征变化；D.输注红细胞1至2单位，维持血红蛋白>80 g/L 预设答案：C.暂不输血，继续监测血红蛋白及生命体征变化 预设解析：急性上消化道出血的限制性输血策略（Hb<70 g/L输血）在随机试验中显著改善生存和减少再出血；年龄本身不是提高阈值的理由，阈值80 g/L适用于合并冠心病或心血管疾病者。Hb 74→72为稳定波动，不提示活动性出血。 参考依据：Villanueva C, et al. N Engl J Med 2013;368:11-21；AABB 2023 International Guidelines on RBC Transfusion；ESGE 2021 NVUGIB Guideline。请按1—4分评价以下维度

160.【Q22】总体处理建议

161.【Q22】请写明第二个可辩护答案、缺失信息、相关指南条目或具体修改建议；如无请填“无”

162.【Q23】病例：患者女，39岁。体检甲状腺超声发现右叶一枚8 mm结节，实性、低回声、边界清楚、形态规则、纵横比<1、无微钙化，颈部无异常淋巴结，报告分级为TI-RADS 3类。TSH正常。无颈部放射史，无甲状腺癌家族史，无声嘶、吞咽困难或压迫症状。 问题：最恰当的处理是 选项：A.口服左甲状腺素抑制TSH以缩小结节，6个月后复查；B.行超声引导下细针穿刺活检明确性质；C.建议右侧甲状腺腺叶切除以绝后患；D.不需要穿刺或治疗，12至24个月后复查超声 预设答案：D.不需要穿刺或治疗，12至24个月后复查超声 预设解析：ATA 2015：TI-RADS 3类（低度可疑）结节≥1.5 cm才考虑穿刺，<1 cm无论超声特征一般不穿刺；单纯低回声实性不构成高度可疑。左甲状腺素抑制治疗无效且有害，预防性手术无指征。过度穿刺和过度手术是甲状腺小结节管理的主要问题。 参考依据：2015 ATA Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer；ACR TI-RADS 2017；《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版，2023）》。请按1—4分评价以下维度

163.【Q23】总体处理建议

164.【Q23】请写明第二个可辩护答案、缺失信息、相关指南条目或具体修改建议；如无请填“无”

165.【Q24】病例：患儿男，3岁。发热6天，体温波动于39℃以上，口服抗生素3天无效。查体：双眼结膜充血无分泌物，口唇干红皲裂，草莓舌，躯干多形性红斑，手足硬性水肿，未触及颈部淋巴结肿大。化验：白细胞16.8×10⁹/L，CRP 96 mg/L，血小板310×10⁹/L，ALT 68 U/L。咽拭子病毒抗原阴性。 问题：最恰当的处置是 选项：A.更换为静脉广谱抗生素并完善血培养，继续观察体温和皮疹变化；B.考虑病毒性发热伴皮疹，停用抗生素，退热对症并门诊随访；C.收入院按川崎病评估，行超声心动图并尽早静脉丙种球蛋白治疗；D.查EB病毒和麻疹抗体，结果回报后再决定治疗 预设答案：C.收入院按川崎病评估，行超声心动图并尽早静脉丙种球蛋白治疗 预设解析：川崎病诊断只需发热≥5天加5项主要表现中的4项，颈部淋巴结肿大是最常缺如的一项；血小板升高多在病程第2周后出现，早期正常不能排除。丙种球蛋白在病程10天内给予可显著降低冠脉瘤风险，等待病毒学结果会错过时间窗。 参考依据：AHA 2017 Scientific Statement: Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease；《川崎病诊断和急性期治疗专家共识（2022）》。请按1—4分评价以下维度

166.【Q24】总体处理建议

167.【Q24】请写明第二个可辩护答案、缺失信息、相关指南条目或具体修改建议；如无请填“无”

168.【Q25】病例：患者女，72岁。心房颤动，长期口服华法林。因近日服用甲硝唑治疗牙周感染，今日门诊复查INR 6.5。患者无牙龈出血、鼻出血、黑便、血尿或皮肤瘀斑，无头痛及外伤史。查体：血压132/80 mmHg，心率72次/分（房颤律），全身未见出血表现。血红蛋白126 g/L，血小板210×10⁹/L。 问题：最恰当的处置是 选项：A.口服维生素K₁ 10 mg并暂停华法林，次日复查INR；B.静脉维生素K₁ 5 mg并暂停华法林，次日复查INR；C.华法林剂量减少25%继续服用，3天后复查INR；D.暂停华法林1至2次，停用甲硝唑，2至3天后复查INR 预设答案：D.暂停华法林1至2次，停用甲硝唑，2至3天后复查INR 预设解析：无出血的华法林过量按INR分层：4.5至10之间停药观察，指南建议不常规给维生素K；>10可口服小剂量维生素K；静脉维生素K和血浆仅用于活动性出血或紧急手术。静脉5 mg或口服10 mg均会造成随后数天华法林抵抗和抗凝不足；减量继续服用会使INR继续升高。 参考依据：ACCP 2012 Antithrombotic Therapy Guidelines (9th ed.), Evidence-Based Management of Anticoagulant Therapy；2020 ACC Expert Consensus on Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants。请按1—4分评价以下维度

169.【Q25】总体处理建议

170.【Q25】请写明第二个可辩护答案、缺失信息、相关指南条目或具体修改建议；如无请填“无”

171.【Q26】病例：患者女，29岁，初产妇，孕32周。因上腹部不适、恶心1天就诊。查体：血压152/98 mmHg，间隔4小时复测150/96 mmHg，右上腹轻压痛，无水肿，胎心140次/分。化验：尿蛋白（++），血小板92×10⁹/L，AST 130 U/L，ALT 118 U/L，LDH 680 U/L，肌酐68 μmol/L。产科超声：胎儿大小相当孕周，羊水正常。 问题：最恰当的处置是 选项：A.血压未达重度标准，口服拉贝洛尔降压，每周门诊复查；B.立即剖宫产终止妊娠，无需等待硫酸镁及糖皮质激素；C.收入院，硫酸镁及糖皮质激素，稳定母胎后尽早终止妊娠；D.收入院降压并期待治疗，密切监测母胎情况至孕37周分娩 预设答案：C.收入院，硫酸镁及糖皮质激素，稳定母胎后尽早终止妊娠 预设解析：子痫前期严重表现不仅看血压：血小板<100×10⁹/L、肝酶≥2倍上限伴右上腹/上腹痛即为严重表现，且已达HELLP诊断标准。当前血压尚未达到持续性重度高血压阈值，是否使用急性降压药不作为本题评分依据。<34周合并HELLP者应在硫酸镁、糖皮质激素和严密母胎监测下尽早终止妊娠；存在分娩医学指征时不得仅为完成激素疗程而延误。 参考依据：ACOG Practice Bulletin No. 222 (2020)；ACOG Committee Opinion No. 831 (2021) Medically Indicated Late-Preterm and Early-Term Deliveries；中华医学会妇产科学分会《妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）》。请按1—4分评价以下维度

172.【Q26】总体处理建议

173.【Q26】请写明第二个可辩护答案、缺失信息、相关指南条目或具体修改建议；如无请填“无”

174.【Q27】病例：患者女，68岁。持续性心房颤动，服用利伐沙班，近1周因拔牙自行停药。脐周持续性腹痛6小时，程度较重，伴恶心，排稀便1次。查体：心率104次/分（房颤律），血压132/80 mmHg，腹部平软，脐周轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音减弱。化验：白细胞15.4×10⁹/L，乳酸1.6 mmol/L（正常），血淀粉酶140 U/L（上限110），肌酐正常。腹部立位X线未见异常。 问题：最恰当的下一步处置是 选项：A.按急性胰腺炎禁食补液，复查淀粉酶、脂肪酶及腹部CT平扫；B.急诊腹部CT平扫排除穿孔与梗阻，阴性后留观；C.急诊腹部CT血管成像，并请血管外科和普外科会诊；D.补液、解痉止痛并观察，乳酸正常且腹部体征轻，6小时后复评 预设答案：C.急诊腹部CT血管成像，并请血管外科和普外科会诊 预设解析：急性肠系膜动脉栓塞的标志是“症状重、体征轻”，出现腹膜炎时已肠坏死。乳酸对早期肠缺血敏感性低，正常不能排除；淀粉酶轻度升高可见于肠缺血，不足以诊断胰腺炎（需>3倍上限或影像支持）。CT平扫对肠系膜血管闭塞不敏感，应直接CTA。房颤加抗凝中断是最重要的背景。 参考依据：WSES 2022 Guidelines on acute mesenteric ischemia；ESVS 2017 Clinical Practice Guidelines on Mesenteric Arteries and Veins。请按1—4分评价以下维度

175.【Q27】总体处理建议

176.【Q27】请写明第二个可辩护答案、缺失信息、相关指南条目或具体修改建议；如无请填“无”

177.【Q28】病例：患者男，67岁。高血压、糖尿病。2小时30分钟前突发右侧肢体无力、言语不清，症状持续无缓解。查体：血压172/94 mmHg，神志清楚，不完全性失语，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，NIHSS评分9分。急诊头颅CT平扫：未见出血及明确早期大面积梗死征象。血糖8.6 mmol/L，血小板及凝血功能正常，近3个月无手术、外伤及出血史。 问题：最恰当的处置是 选项：A.先行头颅MRI弥散加权成像明确梗死范围，再决定是否溶栓；B.立即静脉溶栓，同时行CT血管成像评估是否需要血管内取栓；C.静脉降压至<140/90 mmHg后给予阿司匹林负荷量并观察；D.血压偏高暂不溶栓，给予双联抗血小板治疗并收入卒中单元 预设答案：B.立即静脉溶栓，同时行CT血管成像评估是否需要血管内取栓 预设解析：静脉溶栓的血压上限为185/110 mmHg，172/94 mmHg无需处理即可溶栓；将血压降至<140/90会加重缺血半暗带灌注不足。CT平扫排除出血即满足溶栓影像要求，等待MRI是不可接受的延误；抗血小板不能替代溶栓。NIHSS≥6应同步CTA评估取栓。 参考依据：2019 AHA/ASA Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke；《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》。请按1—4分评价以下维度