老年人健康与家庭综合状况调查问卷[8.20]

录入员姓名

您是否知情同意

不同意

同意

您的性别

男

女

年龄：岁

您的民族

汉族

少数民族

您的宗教信仰

无

有

10.

您目前或退休前从事的职业

国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人

专业技术人员（如会计师，律师，建筑师，记者等，不含医务人员）

医务人员

办事人员和有关人员

商业/服务人员

农/林/牧/渔/水利业生产人员

生产/运输设备操作人员及有关人员

军人

其他从业人员

11.

您现在居住地：



12.

您的居住时长

1年及1年一下

大于1年小于5年

5年及5年以上

自出生至今

13.

您最近一次迁出地



14.

您最近一次迁出时间（无迁出可跳过本题）



15.

您的出生地：



16.

您的左右手利

左利手

右利手

17.

您的身高（cm):

18.

您的体重（kg):

20.

请问您现在是否佩戴有任何形式的假牙（包含活动假牙、固定牙桥、种植牙）

是

否

21.

您的牙齿数量（不包括任何形式的假牙）

22.

您的刷牙频率是

从不

偶尔

每天1次

每天2次或更多

24.

您的高血压分级

一级高血压（(140~159mmHg到90~99mmHg)

二级高血压(160~179mmHg到100~109mmHg)

三级高血压(180mmHg到110mmHg)

25.

您是否有高血压并发症

是

否

不清楚

26.

您的糖尿病分型

一型糖尿病

二型糖尿病

其他糖尿病(胆固醇性糖尿病，胰源性糖尿病等)

无或不清楚

33.

您的家庭类型

夫妻家庭（只有夫妻两人组成的家庭）

核心家庭（由父母和未婚子女组成的家庭）

主干家庭（父母和已婚子女组成的家庭）

联合家庭（父母和两对以上已婚子女组成的家庭或兄弟姐妹结婚后不分家的家庭）

单亲家庭（由离异、丧偶或未婚的单身父亲或母亲及其子女或领养子女组成的家庭）

丁克家庭（由夫妇二人组成的自愿不生育家庭）

隔代家庭（只有祖孙两代人的家庭中）

独居家庭（无配偶，无子女，无在世直系父母，独自居住）

34.

您近3个月常驻地

城镇

农村

35.

您的户口性质

农业

非农业

36.

您的婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

37.

您是否有恋爱经历

是

否

38.

您是否是丁克

是

否

39.

您近三个月是否独居

是

否

40.

您近三个月是否和配偶住在一起

是

否

41.

您近三个月是否与配偶父母住在一起

否

和配偶父亲住

和配偶母亲住

和配偶父母同住

42.

近三个月是否与父母住在一起

否

和父亲住

和母亲住

和父母同住

43.

您的子女数量

≥3

44.

您近三个月子女同住人数

≥3

47.

您的兄弟姐妹的数量

0个

1个

2个

≥3个

48.

您近三个月兄弟姐妹同住人数

0个

1个

2个

≥3个

50.

您的房产数量

暂无

1套

2套

≥3套

54.

在0-100的垂直刻度上标出自己当前的健康状态（100分=心目中最好的健康状态；0分=心目中最差的健康状况）

不满意(0)

满意(100)

55.

家庭健康量表

	1(完全不同意）	2（不同意）	3（一般/不确定）	4（同意）	5（完全同意）
在我的家庭里，我们相互支持
在我的家庭里，我们相互支持
在我的家庭里，我在家庭关系中感到有安全感
在我的家庭里，我在家庭关系中感到有安全感
在我的家庭里，在艰难的时候，我们仍保持希望
在我的家庭里，在艰难的时候，我们仍保持希望
在我的家庭里，需要时彼此帮助去寻找医疗服务
在我的家庭里，需要时彼此帮助去寻找医疗服务
在我的家庭里，我们相互帮助为健康做出改变
在我的家庭里，我们相互帮助为健康做出改变
在我的家庭里，我们不信任医护人员
在我的家庭里，我们不信任医护人员
过去12个月，支付基本开销后没有闲钱
过去12个月，支付基本开销后没有闲钱
过去12个月，住房不能满足家庭需求
过去12个月，住房不能满足家庭需求
在学校或工作中遇到问题时，可向家人以外的人求助
在学校或工作中遇到问题时，可向家人以外的人求助
需要经济帮助时，可向家人以外的人借到钱
需要经济帮助时，可向家人以外的人借到钱

56.

社会支持量表

	完全不同意	不同意	一般/不确定	同意	完全同意
我能从及家庭中获得所需要的情感帮助和支持
我能从及家庭中获得所需要的情感帮助和支持
我的朋友能真正帮助我
我的朋友能真正帮助我
在生活中，我能获得来自其他人（老师、亲戚等）的支持
在生活中，我能获得来自其他人（老师、亲戚等）的支持

身体活动量表

57.

过去7天里，您有天进行了剧烈运动（如跑步、球类运动等）？（请填0-7）*

58.

在那几天里，您平均每天进行多长时间剧烈运动? 平均每天分钟*

59.

过去7天里，您有天进行了中等强度运动（如快走、骑车等）? 请填0-7*

60.

在那几天里，您平均每天进行多长时间中等强度运动? 平均每天分钟*

61.

过去7天里，您有天至少持续步行了10分钟以上? 请填0-7*

62.

在那几天里，您平均每天花多长时间步行? 平均每天分钟*

63.

过去7天里，您平均每个工作日坐着/躺着（不包括睡觉）的时间是？平均每天分钟*

64.

在过去的七天里，评价过去1周中运动的情况：广播操（舞蹈类活动）、爬山、爬楼梯、跳绳、追逐捉人游戏、步行锻炼、骑自行车、慢跑或奔跑、球类运动（足球、排球、篮球、网球、乒乓球、羽毛球）重力训练、轮滑、跆拳道

睡眠质量量表

65.

过去一个月，你通常几点上床睡觉，时分

66.

过去一个月，你通常在早上几点起床？时分

67.

过去一个月，您从上床到入睡通常需要多长时间？

≤15分钟（0分）

16-30分钟（1分）

31-60分钟（2分）

＞60分钟（3分）

68.

过去一个月，您每晚实际睡眠时间大约几小时。

＞7小时（0分）

6-7小时（1分）

5-6小时（2分）

＜5小时（3分）

69.

过去一个月，你是否因睡眠不足而在日间感到困倦或难以保持清醒？

无（0分）

每周1次（1分）

每周2次（2分）

每周≥3次（3分）

70.

过去一个月你如何评价自己的睡眠质量？

很好

较好（1分）

较差（2分）

很差（3分）

71.

过去一个月，你是否因以下情况影响睡眠？（如夜间易醒、起夜、呼吸不畅、咳嗽/打鼾、冷热不适、噩梦等）

无（0分）

每周1次（1分）

每周2次（2分）

每周≥3次（3分）

72.

在过去一个月里，平均每天夜间入睡后觉醒时长（WASOA）

＜30分钟（0分）

30-59分钟（1分）

60-89分钟(2分）

≥90分钟（3分）

73.

在过去一个月里，您午饭后小睡了多长时间（分钟）？

不午睡（0分）

＜30分钟（1分）

30-89分钟(2分）

≥90分钟（3分）

媒介接触

74.

您平常使用以下媒介的频率是？

	从不	很少	有时	经常	总是
报纸
报纸
杂志
杂志
广播
广播
电视
电视
书籍（非教材）
书籍（非教材）
个人电脑（包括平板电脑）
个人电脑（包括平板电脑）
智能手机
智能手机

75.

平均每天大约使用小时手机或电脑？*

76.

家庭沟通量表

	从不	很少	有时	经常	总是
家庭成员再沟通时能表达真实感受
家庭成员再沟通时能表达真实感受
家庭成员善于倾听对方的意见
家庭成员善于倾听对方的意见
家庭成员能够冷静的讨论问题
家庭成员能够冷静的讨论问题
家庭成员说话说话都经过思考再开口
家庭成员说话说话都经过思考再开口

简化营养食欲问卷

81.

休闲模式（以下活动，过去一年您是否参与过）

	是	否
打麻将、下棋、打牌、上网、炒股（基金及其他金融证券）、看电视、听戏曲、养花种草、旅游、钓鱼、手工制作
打麻将、下棋、打牌、上网、炒股（基金及其他金融证券）、看电视、听戏曲、养花种草、旅游、钓鱼、手工制作
串门、跟朋友交往、向不住在一起的亲人/朋友/邻居提供帮助、朋友聚会聊天、合唱团
串门、跟朋友交往、向不住在一起的亲人/朋友/邻居提供帮助、朋友聚会聊天、合唱团
跳舞、健身、练气功、太极拳、瑜伽、散步、登山、参加社团组织活动、志愿者活动/慈善活动、照顾不住在一起的病人或残疾人、上学/参加培训课程、阅读、参加老年大学课程、学习新技能（电脑/外语等）
跳舞、健身、练气功、太极拳、瑜伽、散步、登山、参加社团组织活动、志愿者活动/慈善活动、照顾不住在一起的病人或残疾人、上学/参加培训课程、阅读、参加老年大学课程、学习新技能（电脑/外语等）

82.

内在能力

	是	否
在过去3个月里，您是否在没有刻意减重的情况下，体重意外下降了3公斤以上？（反向计分）
在过去3个月里，您是否在没有刻意减重的情况下，体重意外下降了3公斤以上？（反向计分）
您是否经常在记忆单词、日期或近期事件上遇到困难？
您是否经常在记忆单词、日期或近期事件上遇到困难？
在过去2周里，您是否经常感到情绪低落、沮丧或绝望？
在过去2周里，您是否经常感到情绪低落、沮丧或绝望？
您的视力（即使戴眼镜）或听力（即使戴助听器）是否对日常生活造成了影响？
您的视力（即使戴眼镜）或听力（即使戴助听器）是否对日常生活造成了影响？

84.

老化态度

	完全不同意	不同意	一般/不确定	同意	完全同意
老年是人生中令人沮丧的时期。
老年是人生中令人沮丧的时期。
我主要将老年看作一个丧失的时期。
我主要将老年看作一个丧失的时期。
随着年龄增长，我发现交新朋友更难了。
随着年龄增长，我发现交新朋友更难了。
因为年龄，我感到被很多事情排除在外。
因为年龄，我感到被很多事情排除在外。
我不觉得自己老。
我不觉得自己老。
我现在拥有的精力比我预想的要多。
我现在拥有的精力比我预想的要多。
我的健康状况比我预想的要好。
我的健康状况比我预想的要好。
我通过锻炼保持身体健壮和活跃。
我通过锻炼保持身体健壮和活跃。
能够变老是一种荣幸。
能够变老是一种荣幸。
变老有很多令人愉悦的事情。
变老有很多令人愉悦的事情。
将我的经验传给年轻人非常重要。
将我的经验传给年轻人非常重要。
我想给年轻人树立一个好榜样。
我想给年轻人树立一个好榜样。

85.

自我忽视

	完全不符合	不太符合	比较符合	完全符合
我能够及时就医、利用医疗资源
我能够及时就医、利用医疗资源
我能够按时、按量服用药物
我能够按时、按量服用药物
我的饮食规律、营养摄入充足
我的饮食规律、营养摄入充足
我所居住的环境卫生状况良好
我所居住的环境卫生状况良好
我能保持良好的个人卫生习惯
我能保持良好的个人卫生习惯
我会定期打扫和整理住所
我会定期打扫和整理住所
我经常感到无助、无望等消极情绪
我经常感到无助、无望等消极情绪
我会主动调节自己的情绪，维护心理健康
我会主动调节自己的情绪，维护心理健康
我关注并重视自己的情感需求
我关注并重视自己的情感需求
我居家生活的环境存在跌倒隐患
我居家生活的环境存在跌倒隐患
我注意用火用电安全，无消防安全隐患
我注意用火用电安全，无消防安全隐患
我会定期检查和维护房屋、院落
我会定期检查和维护房屋、院落
我能主动与他人进行交流沟通
我能主动与他人进行交流沟通
我愿意接受他人的关心和帮助
我愿意接受他人的关心和帮助

86.

社会适应

	完全不符合	比较不符合	一般	比较符合	完全符合
如果有机会，我乐意参加村/居委会的某些工作
如果有机会，我乐意参加村/居委会的某些工作
我常常想再为社会做点什么事
我常常想再为社会做点什么事
我现在喜欢学习
我现在喜欢学习
我觉得，我还是个对社会有用的人
我觉得，我还是个对社会有用的人
社会变化太快，我很难适应这种变化（反向计分）
社会变化太快，我很难适应这种变化（反向计分）
现在，越来越多的观点让我难以接受（反向计分）
现在，越来越多的观点让我难以接受（反向计分）
当今越来越多新的社会政策让我难以接受（反向计分）
当今越来越多新的社会政策让我难以接受（反向计分）
现在的社会变化越来越不利于老年人（反向计分）
现在的社会变化越来越不利于老年人（反向计分）

87.

抑郁量表

	完全不会	几天（少于一周）	一半以上的日子（一周以上）	几乎每天
您近两周是否做事情提不起兴趣或没什么乐趣
您近两周是否做事情提不起兴趣或没什么乐趣
您近两周是否感到沮丧、抑郁或绝望
您近两周是否感到沮丧、抑郁或绝望
您近两周是否入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
您近两周是否入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
您近两周是否感觉疲劳或精力不足
您近两周是否感觉疲劳或精力不足
您近两周是否食欲不振或吃太多
您近两周是否食欲不振或吃太多
您近两周是否觉得自己很糟糕、是个失败者或让家人失望
您近两周是否觉得自己很糟糕、是个失败者或让家人失望
您近两周是否难以集中精力
您近两周是否难以集中精力
您近两周是否行动或说话慢到被他人察觉，或相反——烦躁坐立不安
您近两周是否行动或说话慢到被他人察觉，或相反——烦躁坐立不安
您是否觉得自己不如死了好，或有伤害自己的念头
您是否觉得自己不如死了好，或有伤害自己的念头

88.

焦虑量表

	完全不会	几天（少于一周）	一半以上的日子（一周以上）	几乎每天
您近两周是否感觉紧张、焦虑或心神不宁
您近两周是否感觉紧张、焦虑或心神不宁
您近两周是否无法停止或控制担忧
您近两周是否无法停止或控制担忧
您近两周是否对各种各样的事情过度担心
您近两周是否对各种各样的事情过度担心
您近两周是否难以放松
您近两周是否难以放松
您近两周是否坐立难安，难以安静下来
您近两周是否坐立难安，难以安静下来
您近两周是否容易烦躁或急躁易怒
您近两周是否容易烦躁或急躁易怒
您近两周是否感觉害怕，好像有可怕的事情要发生
您近两周是否感觉害怕，好像有可怕的事情要发生

89.

口腔健康评价指数（GOHAI）

以下问题询问的是在过去三个月内，您是否因为牙齿、牙龈或义齿（假牙）的问题而影响到您的日常生活。请仔细阅读每个问题，并根据您的实际情况，在最适合的选项方框内打“√”。

	总是（几乎每天）	经常（三个月内，一半及以上时间）	有时（三个月内，少于一半时间）	很少（偶尔1次）	从不
您是否因为牙齿或义齿的问题，而限制所吃食物的种类或数量？
您是否因为牙齿或义齿的问题，而限制所吃食物的种类或数量？
您在咬或咀嚼某种食物（如硬肉或苹果）时是否有困难？
您在咬或咀嚼某种食物（如硬肉或苹果）时是否有困难？
您是否能舒适地吞咽？
您是否能舒适地吞咽？
您的牙齿或义齿是否曾妨碍您自如地说话？
您的牙齿或义齿是否曾妨碍您自如地说话？
您是否能毫无不适地吃任何东西？
您是否能毫无不适地吃任何东西？
您是否因为牙齿或义齿的状况而限制与他人的交往？
您是否因为牙齿或义齿的状况而限制与他人的交往？
您对自己的牙齿、牙龈或义齿的外观是否感到满意或高兴？
您对自己的牙齿、牙龈或义齿的外观是否感到满意或高兴？
您是否曾使用药物来缓解口腔的疼痛或不适？
您是否曾使用药物来缓解口腔的疼痛或不适？
您是否担心或忧虑过牙齿、牙龈或义齿的问题？
您是否担心或忧虑过牙齿、牙龈或义齿的问题？
您是否曾因牙齿、牙龈或义齿的问题而感到紧张或不自在？
您是否曾因牙齿、牙龈或义齿的问题而感到紧张或不自在？
您是否曾因为牙齿或义齿的问题，而在他人面前吃东西时感到不舒服？
您是否曾因为牙齿或义齿的问题，而在他人面前吃东西时感到不舒服？
您的牙齿或牙龈对冷、热或甜食是否敏感？
您的牙齿或牙龈对冷、热或甜食是否敏感？

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