生命质量测定量表

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1.
您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物带或手提箱？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
2.
长距离行走对您来说有困难吗？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
3.
户外短距离行走对您来说有困难吗？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
4.
您白天需要呆在床上或椅子上吗？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
5.
您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮助吗？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
6.
您在工作和日常活动中是否受到限制？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
7.
您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
8.
您集中精力做事有困难吗？如读报纸或看电视？
1没有
2有点
3相当
4非常
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9.
您觉得紧张吗？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
10.
您觉得忧虑吗？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
11.
您觉得脾气急躁吗？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
12.
您觉得压抑（情绪低落）吗？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
13.
您感到记忆困难吗？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
14.
您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？
1没有
2有点
3相当
4非常
*
15.
您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？
1没有
2有点
3相当
4非常
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