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学生健康及家庭情况调查问卷
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尊敬的家长/监护人：
为了全面、准确掌握学生身体健康状况与家庭成长环境，为学校开展个性化教育引导、安全保障及心理健康服务等工作提供科学依据，切实守护学生身心健康与成长发展，特组织本次问卷调查。
本次调查所设计的学生个人及家庭信息，学校将严格遵循保密原则，仅用于教育教学及学生管理工作，绝不向第三方泄露。请您根据实际情况如实填写，确保信息真实性与有效性。
感谢您对学校工作的理解、支持与配合。
*
1.
您的姓名
*
2.
您与学生的关系
父亲
母亲
其他亲属（请在空格内写明关系）
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3.
家庭成员几人？
*
4.
学生是否为独生子女？
是
否（几个孩子）
*
5.
家庭类型：
双亲原生家庭（父母+子女）
单亲家庭（注明：离异/丧偶/未婚生育等，母亲抚养/父亲抚养）
重组家庭（父母一方或双方再婚或继子女）
隔代抚养家庭（祖辈为主要监护人，父母长期缺席）
特殊类型（寄养家庭、机构抚养等）
*
6.
家长监管情况：
与监护人共同居住，能负起监管责任
与监护人共同居住，不能负起监管责任
不与监护人共同居住，能负起监管责任
不与监护人共同居住，不能负起监管责任
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7.
学生是否留守（父母外出打工，由其他亲属或监护人照顾）
是
否
*
8.
在教育方面，平时谁管孩子比较多？
爸爸为主
妈妈为主
爷爷奶奶为主
外公外婆为主
其他（请说明）
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9.
学生身体状况：
【多选题】
心理疾病（注明疾病类型：抑郁症、焦虑虑、注意力缺陷障碍、孤独症/自闭症、厌学心理严重、智力发育迟缓等）
残疾
身体协调性弱
语言表达不清
视力、听力弱
体力活动承受力弱
健康
其他慢性病或过敏史（请注明孩子既往病史，及注意事项，如不能参加剧烈活动，或需要特别注意的疾病）
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10.
是否需要长期服药或就医：
是
否
*
11.
学生的情绪表现：
【多选题】
情绪稳定
容易急躁
敏感脆弱
容易焦虑
开朗乐观
其他（请注明）
*
12.
近期心理状态：
【多选题】
积极适应
学业焦虑
社交压力
想家
无明确目标
其他（请说明）
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13.
学生作息习惯：（工作日）
早睡早起（22：00前睡，6：30前起）
规律作息（23：00前睡，7：00前起）
晚睡晚起（23：00后睡，7：20后起）
作息不规律
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14.
家中有没有对孩子接触电子产品进行监督和限制？
监管，孩子配合
监管，孩子不配合
不监管
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15.
学生卫生习惯：
非常好（勤洗手、常换衣、爱整洁）
较好
一般
较差
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16.
学生饮食情况：
规律健康（三餐定时，营养均衡）
较规律（偶尔挑食，吃零食）
不规律（经常外卖，零食代替正餐）
其他（请注明）
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17.
学生的人际交往：
【多选题】
活泼开朗，善于与人交往
慢热，熟悉后能正常交往
比较内向
有固定的朋友玩伴
不太合群
容易与同学发生冲突
其他（请注明）
*
18.
学生消费情况：
节俭（按需消费）
适度（偶尔娱乐消费）
没有节制（喜欢必须买，高消费）
其他（请注明）
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19.
学生母亲的教育程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
其他（请注明）
*
20.
学生父亲的教育程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
其他（请注明）
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21.
其他主要监护人的教育程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
其他（请注明，没有其他监护人写“无”）
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22.
学生居住环境：
农村
城镇普通小区
城镇优质小区
市区
其他（请注明）
*
23.
学生母亲职业：
因身体或其他原因无法就业或失业（失踪或失联或去世）
务农或临时务工
公务员
事业单位
国有企业
私企
个体经营
自由职业
其他（请注明）
*
24.
学生父亲职业：
因身体或其他原因无法就业或失业（失踪或失联或去世）
务农或临时务工
公务员
事业单位
国有企业
私企
个体经营
自由职业
其他（请注明）
*
25.
学生其他监护人职业：
因身体或其他原因无法就业或失业（失踪或失联或去世）
务农或临时务工
公务员
事业单位
国有企业
私企
个体经营
自由职业
其他（请注明，没有填“无”）
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26.
亲子关系：（与母亲）
和谐、民主，融洽。经常关心、沟通。
较为和谐、民主，融洽。偶尔关心、沟通。
一般
紧张
疏离
其他（请注明）
*
27.
亲子关系：（与父亲）
和谐、民主，融洽。经常关心、沟通。
较为和谐、民主，融洽。偶尔关心、沟通。
一般
紧张
疏离
其他（请注明）
*
28.
亲子关系：（与其他监护人）
和谐、民主，融洽。经常关心、沟通。
较为和谐、民主，融洽。偶尔关心、沟通。
一般
紧张
疏离
其他（请注明）
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29.
家庭月收入是：
1000元以下
1001——3000元
3001-5000元
5001——9999元
1万——3万
3万以上
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30.
学生过往重大事件：
【多选题】
学业困难或休学
身体缺陷或患重大疾病
失恋或情感受挫
严重家庭冲突
师生关系紧张
同学关系紧张或冲突斗殴
重要他人重病或去世
宠物重病或去世
家庭或个人经济困难或破产
遭遇网贷
遭遇诈骗
遭受羞辱或受批评惩罚
遭遇性侵或骚扰
其他（请注明）
无
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31.
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