江永工业集中区幼儿园工幼一班2025年秋学期幼儿特殊体质调查问卷

尊敬的各位家长：

    为保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解幼儿体质状况，以便于加强家园合作，科学合理地安排各项活动，现进行幼儿特殊体质调查，敬请家长密切配合。
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1.
幼儿姓名
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2.
幼儿班级（如小一班）
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3.
联系电话
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4.
是否有心脏病
是
否
*
5.
是否有肺结核
是
否
*
6.
是否有肝炎
是
否
*
7.
是否有软骨病
是
否
*
8.
是否有肾脏病
是
否
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9.
是否有哮喘
是
否
*
10.
是否有疝气
是
否
*
11.
是否有癫痫
是
否
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12.
是否有慢性病
是
否
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13.
药物或其他过敏史（没有请填无，有请说明情况）
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14.
不能吃的食物有哪些？
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15.
其他特殊病例情况（没有请填无，有请说明情况）
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16.
做过何种手术（没有请填无，有请说明情况）
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17.
您的孩子不宜参加的幼儿园活动有哪些
*
18.
需要幼儿园予以保密的信息有
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