农村乳腺癌内分泌治疗骨关节症状患者经济毒性现状分析

亲爱的患者朋友：
您好！此次调查的目的是了解您在治疗过程中遇到的困难，收集的资料仅用于数据分析和科学研究，以便今后为您提供更好的服务，这将花费您几分钟的宝贵时间， 请相信我们不会泄露您的任何隐私，向您致以深切的谢意!
本次调查共三部分，我们将采取不记名的方式，请您根据提示按您的切身感受填写。
祝您身体健康、工作顺利!

患者一般资料

*
A1 性别:
男
女
*
A2 年龄: 岁(请填写实际年龄)
*
A3 文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
A4 婚姻:
已婚
未婚
离异
丧偶
*
A5您所居住的地区是（居住时间≥1年）：
农村
城镇
*
A6子女情况:
无子女
1个
2个
3个及以上
*
A7 患病前工作情况:
农民
自由职业
家庭妇女
其他
*
A8居住方式：
与伴侣
与子女
独居
其他
*
A9医疗支付方式
自费
城乡居民医保
职工医保
*
A10你目前的医保类型是？（单选）
职工医保
居民医保/新农合
商业保险
无医保
不清楚报销比例
*
A11个人月总收入（元）:
<3000
3000-4999
5000-6999
7000以上
*
A12家庭月总收入（元）:
<6000
6000-11999
12000-14999
15000以上

内分泌治疗骨关节症状评估

*
1.你目前在服用哪一种药物？（单选）
他莫昔芬类
芳香化酶抑制剂类（如来曲唑、阿那曲唑）
促性腺激素释放激素激动剂类
其他类型
不清楚
*
2.您已接受内分泌治疗的时长：
＜3个月
3-6个月
6个月-1年
1-3年
＞3年
*
3.症状首次出现的时间（从开始治疗算起）：
1个月内
1-3个月
3-6个月
＞6个月
*
4.您的症状主要累及哪些部位（可多选）：【多选题】
手指/手腕关节
膝关节
髋关节
肩关节
脊柱（颈、腰、胸椎）
踝关节/足部关节
其他（请注明）：
*
5.过去1个月内，您骨关节疼痛的平均程度（1-10分，1分=无痛，10分=最剧烈疼痛）：
*
6.骨关节症状对您日常活动的影响（如走路、穿衣、做家务）：
无影响
轻微影响（可正常完成，仅偶有不适）
中度影响（需放慢速度或借助辅助工具）
重度影响（无法独立完成部分活动）
*
7.您是否因骨关节症状寻求过帮助（如就医、调整药物、物理治疗）：
是
否
*
8.您的乳腺癌病理类型是？
浸润性癌
非浸润性癌
不清楚
*
9.您的乳腺癌病理分期是：
0期（原位癌）
Ⅰ期（早期）
Ⅱ期（中期）
Ⅲ期（局部晚期）
Ⅳ期（晚期/转移性）
不清楚
其他补充（可选填：您是否有其他想补充的关于内分泌治疗骨关节症状的感受或建议：）
*

经济毒性综合评分量表（COST-PROM)

指导语：此量表是为了全面了解您在接受治疗后目前的经济状况，请在所选答案上打 “✓”，以表明在过去的 7 天中最适合您的情况 

完全没有有一点有一些相当多非常多
1.我有足够的存款、退休金或资产来支持我的医疗费用
1.我有足够的存款、退休金或资产来支持我的医疗费用
2.我自费的医疗费用超出了我的预期
2.我自费的医疗费用超出了我的预期
3.由于我的疾病或治疗，我担心将来 会有经济问题
3.由于我的疾病或治疗，我担心将来 会有经济问题
4.对于治疗疾病的总开销我感到自己没有选择的余地
4.对于治疗疾病的总开销我感到自己没有选择的余地
5.不能像以前那样工作和做出贡献，让我感到很沮丧
5.不能像以前那样工作和做出贡献，让我感到很沮丧
6.我对目前的经济状况较为满意
6.我对目前的经济状况较为满意
7.我有能力支付我的每月日常开销
7.我有能力支付我的每月日常开销
8.我有经济压力
8.我有经济压力
9.我很担心我是否能维持目前的工作和收入
9.我很担心我是否能维持目前的工作和收入
10.由于疾病或治疗，已经使我对目前的经济状况不满意
10.由于疾病或治疗，已经使我对目前的经济状况不满意
11.我认为我的经济状况在我的掌控 范围内
11.我认为我的经济状况在我的掌控 范围内
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心理弹性量表（CD-RISC-10）
从不很少有时经常几乎总是
1.当事情发生变化时我能够适应
1.当事情发生变化时我能够适应
2.无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它
2.无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它
3.面临难题时，我试着去看到事物积极的一面
3.面临难题时，我试着去看到事物积极的一面
4.经历磨难会让我更有力量
4.经历磨难会让我更有力量
5.我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来
5.我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来
6.我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标
6.我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标
7.压力之下，我仍然能够集中精力地思考问题
7.压力之下，我仍然能够集中精力地思考问题
8.我不会轻易地被失败打倒
8.我不会轻易地被失败打倒
9.在处理生活中的挑战和困难时，我是个坚强的人
9.在处理生活中的挑战和困难时，我是个坚强的人
10.我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，如悲伤、害怕和生气
10.我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，如悲伤、害怕和生气
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领悟社会支持量表
极不同意很不同意稍不同意中立稍同意很同意极同意
1.在我遇到问题时有些（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁
1.在我遇到问题时有些（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁
2.我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤
2.我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助
4.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
4.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
5.当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉
5.当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉
6.我的朋友们能真正的帮助我
6.我的朋友们能真正的帮助我
7.在发生困难时我可以依靠我的朋友们
7.在发生困难时我可以依靠我的朋友们
8.我能与自己的家庭讨论我的难题
8.我能与自己的家庭讨论我的难题
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10.在我的生活中有些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
10.在我的生活中有些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
12.我能与朋友们讨论自己的难题
12.我能与朋友们讨论自己的难题
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