2025年农村留守（困境）儿童需求调查问卷

亲爱的小朋友及家长：

您好！本次调查旨在了解杏子铺镇农村留守（困境）儿童的真实需求，为更贴合的关爱服务（如课业辅导、心理支持、安全课堂等）提供依据。问卷信息仅用于项目服务优化，严格保密个人隐私（不泄露姓名、家庭地址等敏感信息），您可根据实际情况如实填写。6-8 岁儿童需监护人协助完成，9-18 岁儿童可在指导下自主填写，开放题建议详细表述，感谢您的支持与配合！

一、基础信息模块

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1.

儿童性别:

男

女

*

2.

年龄区间:

6-8岁

9-12岁

13-15岁

16-18岁

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3.

所在乡镇 / 村（居）:

具体村（居）:

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5.

家庭与监护类型（可多选，符合项均勾选）【多选题】

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6.

学习成绩自评（可补充说明）:

优秀

良好

中等

有待提高 / 补充:______

二、情感与心理需求模块

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8.

最期待的陪伴形式（可多选）:【多选题】

游戏互动（如亲子游戏、户外玩耍）

学业陪伴（辅导作业、讲解难题）

情感倾听（听自己讲学校趣事 / 烦恼）

共同活动（看电影、逛公园、做手工）

成长指导（解答青春期困惑、分享生活建议）

线上陪伴（如一起看线上课程）

其他:______

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9.

遇到烦恼 / 不开心时，主要倾诉对象（可多选）:【多选题】

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10.

情绪状态自评（13-18 岁建议详细说明，6-12 岁由监护人观察判断）近 3 个月是否经常出现以下情况（可多选）:【多选题】

三、安全与权益保护模块

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11.

安全知识知晓度（针对每项安全类型，勾选对应了解程度）:【多选题】

	知道很多	知道一点	不知道
安全知识类别
安全知识类别
防溺水（沿海 / 池塘）
防溺水（沿海 / 池塘）
防校园欺凌
防校园欺凌
防性侵
防性侵
交通安全（过马路 / 乘车）
交通安全（过马路 / 乘车）
网络安全（防诈骗 / 沉迷）
网络安全（防诈骗 / 沉迷）

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13.

权益保护认知:是否知道儿童受侵害时可求助的渠道（如热线、机构）:

知道（具体:）

不太清楚

不知道

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14.

是否了解《未成年人保护法》中儿童的基本权利（如受教育权、免受虐待权）:

了解

不太了解

不知道

四、教育与成长需求模块

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15.

学业困难类型（可多选，补充具体科目 / 问题）:【多选题】

数学（难点:）

语文（难点:）

英语（难点:）

其他科目（如物理/历史/政治，难点:）

缺乏辅导（无人指导作业）

学习兴趣低（对科目没兴趣）

学习方法差（不知如何高效学习）

作业压力大（每天完成时间:）

其他:

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16.

“微心愿” 征集（可填写物品需求、活动需求等）:

我的微心愿:______

是否希望 “福蕾计划” 协助实现：

五、服务意愿与反馈模块

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17.

对 “福蕾学堂” 服务的参与意愿:

非常愿意

愿意

不确定

不愿意（原因:）

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19.

活动时间偏好（可多选）:【多选题】

周末上午

周末下午

周中放学后（17:00-18:30）

寒暑假（上午/下午）

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