中学生2025秋冬流感季发热调查问卷-NOV-101(3.0)

尊敬的同学/家长:

您好!2025-2026年流感季已经开始。为了解中学学生流感疫苗接种及流感的情况,更好地推进校园流感防控工作,我们开展此次问卷调查。此问卷填写大约需要占用您2-3分钟时间,调查数据仅用于统计分析,恳请您根据实际情况如实作答,感谢您的支持与配合!

流行性感冒:由流感病毒引起的急性呼吸道传染病,秋冬季高发。与普通上呼吸道感染相比,起病急骤,常伴随高热(39~40℃),明显乏力、全身酸痛,同时伴有咽痛、流涕、咳嗽等呼吸道症状。对于老人、幼儿、孕妇和有严重慢性基础病的患者,更容易出现肺炎、脑炎、脓毒症等严重并发症甚至死亡。流感是自限性性疾病,大多数患者可以1周左右自愈。流感目前有奥司他韦、玛巴洛沙韦等抗病毒药物治疗。

流感疫苗:北京市中小学生可以免费集中流感疫苗,统一由学校组织。流感疫苗接种后2~4周开始产生具有保护水平的性抗体,能有效预防流感及降低重症的可能。

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1.同学的年级:
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2.同学的班级:
3.同学姓名______
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4.同学性别:
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5.同学出生日期(YYYYMMDD) (从20060101到20141231)
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6.同学的既往健康情况
A.既往身体健康
B.支气管哮喘等慢行呼吸道疾病
C.糖尿病
D.高热惊厥/癫痫
E.过敏性疾病(过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、过敏性咽炎、过敏性肠炎)
F.其他疾病
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7.同学既往过敏史:
A.无过敏
B.对某种药物过敏
C.对某种食物过敏
D.花粉、尘螨等过敏
E.某种疫苗过敏
E. 其他过敏源
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8.同学在2025年秋冬季是否注射了流感疫苗:
A.是
B.否
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9.同学2025年秋冬季注射流感疫苗的时间:
A.2025.09
B.2025.10
C.2025.11
D.记不清了
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10.流感疫苗接种地点:
A.学校统一组织的校内接种
B.社区卫生服务中心(接种门诊)接种
C.私立医院/诊所接种
D.其他
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11.流感疫苗接种原因(可多选)最多选择6项】
A.学校统一组织,方便且有政策保障
B.担心流感影响孩子学习和身体健康
C.流感疫苗能有效预防流感及并发症
D.身边人(如其他家长、医生)推荐
E.往年孩子接种后没有发生流感
F.其他
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12.流感疫苗未接种原因(可多选)最多选择9项】
A.担心疫苗存在副作用或安全风险
B.觉得孩子身体好,不容易感染流感
C.不清楚接种渠道和流程
D.对疫苗预防流感的效果持怀疑态度
E.孩子往年接种后仍患流感,认为无效
F.孩子因疾病或疫苗过敏不能接种流感疫苗
G.流感有特效药,不怕得流感。
H.孩子怕打针,拒绝接种疫苗
I.其他
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13.您是否了解北京市针对中小学生的流感疫苗免费接种政策?
A. 非常了解(清楚接种时间、流程、免费范围)
B. 一般了解(知道有免费政策,但细节不清楚)
C. 不太了解(只听说过流感疫苗接种,但其他不详)
D. 完全没听说过流感疫苗的事情
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14.您对流感疫苗的作用了解程度如何?
A. 非常了解(知道能有效降低流感感染率和重症风险)
B. 一般了解(知道能预防流感,但对效果认知不深)
C. 不太了解(不确定疫苗是否真的有用)
D. 不了解(从未关注过)
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15. 同学2025.11.01~2025.11.30期间是否出现了发热症状(腋下体温≥37.3℃)

A.是
B.否
16.发热最高温度*
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17.发热伴随症状(可多选)【多选题】
A.全身肌肉关节酸痛
B.乏力
C.头痛头晕
D.咽干、咽痛
E.鼻塞流涕
F.咳嗽咳痰
G.恶心呕吐
H.腹泻腹痛
I.其他————
18.发热天数:*
19.因发热缺课天数:*
20.家长因同学发热,工作缺勤天数:*
21.因本次发热,去医院就诊次数:*
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22.同学共同居住(家庭/舍友)人数:
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5及以上
*
23.在同学发热后,家属/共同居住者是有类似发热(1周内)的人数
A.0
B.1
C.2
D.3
E.4
F.5及以上
*
24.是否明确了发热的病原体:【多选题】
A.未明确病原体
B.流感病毒
C.副流感病毒
D.新型冠状病毒
E.呼吸道合胞病毒
F.鼻病毒
G.副流感病毒
H.其他
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25.此次发热,因病就医、购药的金额
A.无花费
B.1-100元
C.100-300元
D.300-500元
E.500-1000元
F.1000元及以上
*
26.此次发热是否使用了退热药
A.是
B.否
C.不详
*
27.此次发热是否使用了中成药
A.是
B.否
C.不详
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28.此次发热是否使用了抗生素
A.是
B.否
C.不详
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29.此次发热是否使用了流感特效药
A.奥司他韦(商品名:达菲/可威/其他)
B.玛巴洛沙韦(商品名:速福达/其他)
C.扎那米韦(吸入)
D.帕拉米韦(静脉输液)
E.其他——
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