防溺水摸排表

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1.
幼儿姓名
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2.
性别
男
女
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3.
户籍所在地
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4.
居住在危险水域附近 
是
否
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5.
 经常游泳戏水
是
否
*
6.
困境儿童
是
否
*
7.
留守儿童
是
否
*
8.
单亲家庭
是
否
*
9.
离异重组家庭儿童
是
否
10.
其他情况
11.
备注
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