饮酒干预问卷最终版

4、学历

文盲/半文盲

小学

初中

高中/中专/技校/职高

大专

本科

硕士

博士

5、婚姻:

6.1、您现在吸卷烟吗?

6.2 每天吸多少支

6.3 每周吸多少支

7、近一个月，您饮用各种酒类的频率是？

	每天	每周5-6天	每周3-4天	每周1-2天	2-3天每个月	每个月1次
啤酒
啤酒
葡萄酒
葡萄酒
白酒或其它烈性酒
白酒或其它烈性酒

8、近一个月，在您喝酒的那些天里，通常每天喝多少？

啤酒瓶，每瓶大约毫升

葡萄酒杯，每杯大约毫升

白酒或其它烈性酒杯，每杯大约毫升

9、近一个月，当您喝的比较多的时候，最多能到多少？

有天，超过了通常的饮用啤酒的量，达到了瓶，每瓶大约毫升

有天，超过了通常的饮用葡萄酒的量，达到了杯，每瓶大约毫升

有天，超过了通常的饮用白酒的量，达到了杯，每瓶大约毫升

10.过去一年中，您是否出现过下列症状？

0-1 项

2-3 项

4-5 项

≥6 项

11. 请问现在您是否有下列症状（可多选）

【多选题】

12、上述症状最早出现的时间?

13、您上述症状出现后多久来医疗机构就诊的?

14、您本次通过何种途径来结核病门诊就诊?

因症状主动就诊

医疗机构转诊

其它途径

15、本次结核病的诊断是?

肺结核

结核性胸膜炎

其它肺外结核

16、胸部影像学检查?（可多选）【多选题】

17、胸部影像学检查是否存在以渗出性为主的病灶?

是

否

18、细菌学检查?

阳性

阴性

未作

19、药敏试验结果

敏感

耐药

未作或不清楚

20、您是否有经医疗机构诊断的下列疾病?（可多选）【多选题】

21、您的家庭成员中是否有经医疗机构诊断的结核病人?

没有

有，正在接受治疗

有，已经治愈或完成治疗

有，未治疗

24、谷丙转氨酶:

27、血压

低压
低压
高压
高压

28、您四处走动是否有困难?

29、您自己洗澡或穿衣服是否有困难?

30、您日常活动（如工作、学习、家务、休闲）是否有困难?

31、您平时有疼痛或不舒服吗?

32、您平时有沮丧或焦虑吗?

1、您现在的症状是（可多选）?【多选题】

2、与开始治疗前相比，自我感觉您的症状是?

3、胸部影像学检查（由医生根据结果判断）（可多选）【多选题】

4、渗出性病灶变化

5、本次细菌学检查

阳性

阴性

未作

6、您本次来复查/就诊/取药的日期是否是医生约定/推荐的日期

7.1 自治疗开始（2个月来），您服药的情况是

严格按医嘱每日规律服药，从未自己调整药量或间断过

有忘记/漏服药情况

每日服药，但自觉症状减轻或消失后自行调整药量

医生决定停用或换用其中的部分药物

医生决定停用全部药物

7.2 有忘记/漏服药情况，忘记/漏服的天数为：；约占2个月来总剂量的%

8、您服药后有没有不良反应?（可多选）【多选题】

10、血红蛋白: ;

11、谷丙转氨酶: ;

12.1 您现在吸卷烟吗?

12.2 每天吸多少支

12.3 每周吸多少支

13.1 近一个月，您饮用各种酒类的频率是？

	每天	每周5-6天	每周3-4天	每周1-2天	2-3天每个月	每个月1次
啤酒
啤酒
葡萄酒
葡萄酒
白酒或其它烈性酒
白酒或其它烈性酒

13.2 如果已戒断，请勾选此项

我已经戒断一切酒精

14、近一个月，在您喝酒的那些天里，通常每天喝多少？

啤酒瓶，每瓶大约毫升

葡萄酒杯，每杯大约毫升

白酒或其它烈性酒杯，每杯大约毫升

15、近一个月，当您喝的比较多的时候，最多能到多少？

有天，超过了通常的饮用啤酒的量，达到了瓶，每瓶大约毫升

有天，超过了通常的饮用葡萄酒的量，达到了杯，每瓶大约毫升

有天，超过了通常的饮用白酒的量，达到了杯，每瓶大约毫升

16.过去2个月中，您是否出现过下列症状？

0-1 项

2-3 项

4-5 项

≥6 项

17、您四处走动是否有困难?

18、您自己洗澡或穿衣服是否有困难?

19、您日常活动（如工作、学习、家务、休闲）是否有困难?

20、您平时有疼痛或不舒服吗?

21、您平时有沮丧或焦虑吗?

1、您现在的症状是（可多选）?【多选题】

2、与开始治疗前相比，自我感觉您的症状是?

3、胸部影像学检查（由医生根据结果判断）（可多选）【多选题】

4、渗出性病灶变化

5、本次细菌学检查

阳性

阴性

未作

6、您本次来复查/就诊/取药的日期是否是医生约定/推荐的日期

7.1 自治疗开始（2个月来），您服药的情况是

严格按医嘱每日规律服药，从未自己调整药量或间断过

有忘记/漏服药情况

每日服药，但自觉症状减轻或消失后自行调整药量

医生决定停用或换用其中的部分药物

医生决定停用全部药物

7.2 有忘记/漏服药情况，忘记/漏服的天数为：；约占2个月来总剂量的%

8、您服药后有没有不良反应?（可多选）【多选题】

9、 6个月末的治疗结果?

12、谷丙转氨酶:

13.1 您现在吸卷烟吗?

13.2 每天吸多少支

13.3 每周吸多少支

14. 1近一个月，您饮用各种酒类的频率是？

	每天	每周5-6天	每周3-4天	每周1-2天	2-3天每个月	每个月1次
啤酒
啤酒
葡萄酒
葡萄酒
白酒或其它烈性酒
白酒或其它烈性酒

14.2 如果已戒断，请勾选此项

我已经戒断一切酒精

15、近一个月，在您喝酒的那些天里，通常每天喝多少？

啤酒瓶，每瓶大约毫升

葡萄酒杯，每杯大约毫升

白酒或其它烈性酒杯，每杯大约毫升

16、近一个月，当您喝的比较多的时候，最多能到多少？

有天，超过了通常的饮用啤酒的量，达到了瓶，每瓶大约毫升

有天，超过了通常的饮用葡萄酒的量，达到了杯，每瓶大约毫升

有天，超过了通常的饮用白酒的量，达到了杯，每瓶大约毫升

17.过去4个月中，您是否出现过下列症状？

0-1 项

2-3 项

4-5 项

≥6 项

18、您四处走动是否有困难?

19、您自己洗澡或穿衣服是否有困难?

20、您日常活动（如工作、学习、家务、休闲）是否有困难?

21、您平时有疼痛或不舒服吗?

22、您平时有沮丧或焦虑吗?