黄草朗小学101班学生健康档案收集表

尊敬的家长:
您好！
首先，感谢您对我们工作的支持和信任。为了更好地了解和支持您孩子的健康成长、心理发展，我们设计了一份身心健康调查表。这份调查表旨在收集关于家庭养育方式、孩子身心健康状况的重要信息，以便我们能够提供更加个性化和有效的支持。
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1.姓名:
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2.性别:
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3.班级:
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4.父母的年龄职业：
爸爸年龄:
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爸爸职业：
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爸爸（有或无）特长？
有
无
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妈妈年龄:
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妈妈职业：
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妈妈（有或无）特长？
有
无
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5.家庭孩子数量:
1
2
3
其他
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6.孩子的性格:
活泼
大胆
害羞
怕生
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7.家庭气氛 :
和谐
普通
欠和谐
沉闷
其他
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8.夫妻关系【多选题】
和谐
普通
经常吵架
育儿观念统一
育儿观念不统一
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9.出生史【多选题】
早产
足月
顺产
剖腹产
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10.过敏史(如果有，请在后面写出具体过敏源)[具体写清楚]
无过敏史
药物过敏
食物过敏
身体过敏
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11.疾病史(如果有疾病请在后面填写疾病名称)[单选题:具体写清楚]
慢性病
急性病
身体健康
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12..饮食
三餐正常
节食
厌食
暴饮暴食
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13.睡眠时间
少于7小时
7-9小时
多于9小时
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14.睡眠情况
容易入睡
难于入睡
要家长哄睡
不清楚
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15.孩子在校内出现紧急情况联系不到监护人时，是否同意学校为孩子采取紧急救助或送医
同意
不同意
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16.您孩子目前的身体状况是否能参加校内的体育课或集体运动。
能上
不能上
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17.孩子是否因情绪/心理方面问题看过医生?
无
有
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18.孩子曾经有无自我伤害的行为?(如果有，请说明具体情况)【单选题】
无
有
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19.孩子是否有过自杀的念头，是否说过“不想活”“活着没有意义”之类的话?(如果有，请说明具体情况)
无
有
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20.孩子是否有家属或亲戚确诊心理疾病的情况?(如果有，请说明具体情况)
无
有
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21.孩子在家与父母关系如何
亲密
一般
疏远
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22.孩子一般由谁管得多
父亲
母亲
其他成员
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23.孩子遇到事情会向父母中的哪一方求助
父亲
母亲
其他成员
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24.0-6岁是否在父母身边长大
是
否
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25.你在情绪坏时会对孩子打骂
会
偶尔会
不会
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26.你孩子是否有亲密好友
有
无
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27.孩子的同学关系
关系融洽
和小部分关系好
曾被同学排挤
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