慢阻肺筛查问卷（COPD-SQ 问卷）


基 本 信 息（A）
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
身份证号码：
*
4.
您的年龄段：
40~49
50~59
60~69
70以上
*
5.
您所在的省市区
*
6.

您的家庭住址（小区/街道/镇）：

*
7.

联系方式1（仅手机号）

8.

联系方式2（第一联系人的手机号）

*
9.
填写日期：
慢 阻 肺 自 我 筛 查 问 卷（COPD-SQ）部 分
危险因素暴露史（B）
*
10.

您的吸烟情况

0=从不吸烟（自动跳转）
1=既往吸烟（已持续戒烟≥半年）
2=正在吸烟或戒烟不足半年
11.

您开始吸烟的年龄是？（）岁

*
12.

您目前或戒烟前每年吸烟量？（1包=20支）

从不吸烟
每年1-14包
每年15-30包
每年30包以上
*
14.

您主要使用生物燃料烹饪或取暖吗？(“玉米杆”、“玉米芯”、“秸秆或木材”、“煤炭”、“动物粪便”等)

是
否
*
15.

您父母、兄弟姐妹及子女是否有患慢支炎、肺气肿或慢阻肺？

是
否
*
16.

没感冒时您是否经常咳嗽？

是
否
*
17.

您平时是否有气促？

没有气促
平地急行或爬小坡时
平地正常行走时
18.
身高：M    体重：KG     体质指数（BMI）：(BMI=KG/M²）
*
*
19.
您的体重指数（BMI）?
小于18.5
18.5-23.9范围内
24-27.9范围内
大于等于28
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