基于健康信念模型的老年人中医理疗行为调查问卷

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1.
您的性别
男
女
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2.
你的年龄
60—69
70—79
80—89
90岁及以上
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3.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中及中专
大专以上
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4.
您的平均月收入为
无收入
3000元以下
3000-5000元
5000-1万元
1万-2万元
2万元以上
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5.
您的健康自理能力
完全自理
半自理
失能
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6.
您是患有以下疾病【多选题】
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
关节炎
颈椎病/腰椎病
呼吸系统疾病
无疾病
其他
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7.
您是否听说过中医理疗
完全没听说过
听过但不清楚具体内容
听过且了解一些
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8.
您通过哪些途径知道中医理疗【多选题】
养老院组织健康讲座
电视、广播节目
养老院宣传栏
家人、朋友推荐
邻居、室友聊天
其他
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9.
您是否体验过中医理疗
是
否
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10.
您目前是否在接受中医理疗服务
是
否
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11.
您近一年接受中医理疗的项目
1-2项
3-5项
5项以上
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12.
您在养老中心或周边机构体验过哪些中医理疗服务【多选题】
针灸
按摩推拿
拔火罐
火龙罐
艾灸
中药熏蒸/泡脚
激光
直线偏光
中药热敷
中医定向
温灸
溻渍
膏摩
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13.
您对体验过的中医理疗服务评价如何（效果方面）
症状明显缓解
短期有效但总反复
效果不明显
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14.
您对体验过的中医理疗服务评价如何（感受方面）
身体舒适
心理安慰
担心安全问题
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15.
您对体验过的中医理疗服务评价如何（费用方面）
费用合理
费用偏高
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16.
如果可以体验，您是否愿意体验中医理疗
是
否
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17.
您想要体验哪些中医理疗项目【多选题】
针灸
按摩推拿
拔火罐
火龙罐
艾灸
中药熏蒸/泡脚
激光
直线偏光
中药热敷
中医定向
温灸
溻渍
膏摩
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18.
您目前未（不）体验中医理疗服务的原因是【多选题】
担心安全性
觉得没效果
费用负担重
不知道养老院提供此服务
身体条件不允许
觉得身体好，没必要
其他
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19.
 您更愿意通过中医理疗改善哪些问题（可多选）：【多选题】
A.颈肩腰劳损
B.睡眠问题
C.压力大、情绪紧张
D.体寒、湿气重
E.放松身心
F.调理体质
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20.
 您能接受单次中医理疗的价格为：
A.50元以内
B.51-100元
C.101-150元
D.150元以上
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21.
 选择理疗时您最看重哪些因素（可多选）：【多选题】
A.效果明显
B.卫生安全
C.技师专业
D.价格实惠
E.距离近、方便
F.环境舒适
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