尊敬的老年朋友：
您好！为提升助医陪诊服务质量，更好地满足您的就医需求，我们特开展此次调研。本问卷采用匿名形式，所有数据仅供研究分析使用，请您放心如实填写。问卷截止日期为2025年9月15日，在此衷心感谢您的支持与配合！
南京市养老服务质量指导中心课题组
您的年龄
您的性别
您目前的居住情况
您的文化程度
您的月收入（含退休金、补贴等）
您目前的健康状况
您平均每月就医次数（单选）
您就医时更倾向选择的医疗机构等级
您是否花钱请过专人陪同看病
您就医时主要陪同人员是
您在就医过程中遇到的主要困难（可多选）
是否因上述就医困难减少就医次数
您是否听说过助医陪诊服务（如专人陪同挂号、看诊、检查、取药等）
您通过哪些渠道了解助医陪诊服务（可多选）
您期望助医陪诊服务能够解决的3个主要就医难题？（选三项）
您是否愿意使用助医陪诊服务（单选）
若选择“不太愿意” 或“完全不愿意”，主要原因是（可多选）
当您选择助医陪诊服务时，更希望采用哪种收费方式
您能接受的单次陪诊服务费用是
您能接受的单次陪诊服务费用（按小时计费）：_____元/小时
您是否希望陪诊服务机构提供接送服务
若需陪诊服务机构上门接送，您能接受的最高单程接送费用为：_____元/次
您希望陪诊人员具备哪些条件（可多选）
如果以下市场主体开展助医陪诊服务，您更愿意选择哪一个
您最希望陪诊机构与哪些医疗机构建立陪诊服务合作（可多选）
您更倾向通过哪种方式预约助医陪诊服务
对于助医陪诊服务，您还有哪些需求或建议：
评价对象得分
