武汉大学中南医院胸外科患者护理依赖现状调查

亲爱的患者朋友们：

大家好！为解大家护理需求现状，我科特制定该问卷。本次调查采取匿名的形式收集信息，所收集的信息用于了解大家的护理需求情况，最终改进我科的护理服务水平，提升大家的住院体验，请大家根据个人实际情况填写，谢谢大家的配合！

10.

您确诊时长

半年以内

半年到1年

1年以上

11.

您的治疗方式

手术治疗

化学治疗

其他：

12.

您是否有其他慢性疾病

是

否

13.

护理依赖现状：该部分包含14个问题，主要用于了解您在住院期间的护理需求，答案没有对错之分，请根据个人实际情况选择最合适的条目即可。

	完全依赖	很大程度依赖	部分依赖/独立	大部分独立	完全独立
1.饮食：自己吃饭喝水
1.饮食：自己吃饭喝水
2.排泄：自行排尿和排便
2.排泄：自行排尿和排便
3.体位：自行采取合适体位
3.体位：自行采取合适体位
4.活动能力：自行离床活动、行走
4.活动能力：自行离床活动、行走
5.穿脱衣物：自行穿脱衣物
5.穿脱衣物：自行穿脱衣物
6.体温：自我体温维持（增减衣物等措施以抵御外部环境的影响）
6.体温：自我体温维持（增减衣物等措施以抵御外部环境的影响）
7.个人卫生：完成个人身体清洁卫生（包括刷牙、洗脸、梳头等）
7.个人卫生：完成个人身体清洁卫生（包括刷牙、洗脸、梳头等）
8.避免危险：保护自身安全（例如不坠床、不跌到）
8.避免危险：保护自身安全（例如不坠床、不跌到）
9.沟通：与他人沟通
9.沟通：与他人沟通
10.社交：建立、保持和结束社会交往
10.社交：建立、保持和结束社会交往
11.价值观和规则：自行/自觉遵守规则
11.价值观和规则：自行/自觉遵守规则
12.日常活动：能够独立安排医院内日常活动
12.日常活动：能够独立安排医院内日常活动
13.娱乐活动：能够独立参加医院以外的活动
13.娱乐活动：能够独立参加医院以外的活动
14.学习能力：自我学习、掌握知识和技能
14.学习能力：自我学习、掌握知识和技能

14.

护理依赖现状：该部分包含9个条目，主要用于了解您对疾病的感知，答案没有对错之分，请根据个人实际情况选择最合适的条目即可，分值越大，提示程度越重。

1.您的疾病对您生活的影响有多大

2.您认为您的疾病将持续多长时间

3.您感受您能在多大程度上控制住您的疾病

4.您认为您接受的治疗（药物等）能在多大程度上对疾病有所帮助

5.您经受疾病引起的症状程度有多大

6.您有多关切您的疾病

7.您感受您在多大程度上了解自己的疾病

8.疾病在多大程度上影响您的情绪？（比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁）

15.

请按照次序列出三个最重要的因素，您相信这三个因素导致了您的疾病，对我来说最重要的三个因素是

评价对象得分 