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服务调查
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1. 本问卷旨在了解呼和浩特市（含旗县区）基层公立医疗机构（社区卫生服务中心/乡镇卫生院/社区卫生服务站/村卫生室）的医疗服务绩效现状，为政府及机构改进管理、提升服务提供依据。
2. 所有题目除特别标注“可多选”外，均为单选。
3. 问卷不记名，答案仅用于统计分析，请根据实际感受或事实填写。
*
1.您的性别：
A.男
B.女
*
2.您的年龄：
A.18-34岁
B.35-44岁
C.45-54岁
D.55-64岁
E.65岁及以上
*
3.您的婚姻状况：
A.已婚
B.未婚
C.离异
D.其他
*
4.您的学历：
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专
D.大专
E.本科及以上
*
5.您的家庭人均月收入大概是：
A.＜1000元
B.1000～1999元
C.2000～2999元
D.3000～4999元
E.5000～7999元
F.≥8000元
*
6. 您经常去就诊的机构类别：
A.社区卫生服务中心
B.乡镇卫生院
C.社区卫生服务站
D.村卫生室
E.三级医院
*
7. 机构所在地区：
A.新城区
B.回民区
C.玉泉区
D.赛罕区
E.土左旗
F.托克托县
G.和林格尔县
H.清水河县
I.武川县
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8. 机构服务人口规模：
A.＜5千
B.5千–1万
C.1–3万
D.3–5万
E.>5万
F.不清楚
*
9.医疗支付手段：
A.职工医保
B.居民医保
C.自费
D.其他医保
*
10.您经常就诊的机构是否加入医共体：
A.是
B.否
C.不清楚
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11.过去一年中，您在基层公立医疗机构（如社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、乡镇卫生院）就诊的次数：
A.0次
B.1-3次
C.4-6次
D.7-9次
E.10次及以上
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12.您选择基层公立医疗机构就诊的主要原因是（可多选）：
【多选题】
A.距离近，方便
B.医疗费用相对较低
C.医保报销比例高
D.医生态度好
E.对某些医生信任
F.医疗机构口碑好
G.病情较轻，适合在基层治疗
H.其他（请注明）
*
*
13.当您患有较为严重的疾病时，您是否会首先考虑基层公立医疗机构？
A.肯定会
B.可能会
C.不确定
D.可能不会
E.肯定不会
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14.您未选择基层公立医疗机构治疗严重疾病的原因是（可多选）：
【多选题】
A医疗技术水平有限
B.医疗设备不完善
C.药品种类少
D.担心误诊、漏诊
E.对基层医疗机构不信任
F.上级医院转诊制度不便捷
G.其他（请注明）
*
*
15.您对基层公立医疗机构医生的专业技术水平评价如何？
A.非常高
B.较高
C.一般
D.较低
E.非常低
*
16.您认为基层公立医疗机构护士的护理服务水平如何？
A.非常专业，服务周到
B.比较专业，能满足需求
C.一般，没有特别感觉
D.不太专业，服务有待提高
E.很不专业，服务差
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17.您在基层公立医疗机构就诊时，对医护人员的服务态度是否满意？
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
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18.您对基层公立医疗机构的就诊环境（包括卫生状况、候诊区设施等）评价如何？
A.非常好
B.较好
C.一般
D.较差
E.非常差
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19.您在基层公立医疗机构就诊时，平均等待时间大约是多久？
A.15分钟以内
B.16-30分钟
C.31-60分钟
D.61-90分钟
E.90分钟以上
*
20.您认为基层公立医疗机构的就诊流程（如挂号、缴费、检查、取药等环节）是否便捷？
A.非常便捷
B.比较便捷
C.一般
D.不太便捷
E.非常不便捷
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21.您认为就诊的基层公立医疗机构的交通方便吗？
A.非常方便
B.比较方便
C.一般
D.不太方便
E.非常不方便
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22.您在基层公立医疗机构就诊时，对治疗效果是否满意？
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
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23.您在基层公立医疗机构就诊时，对医疗费用负担是否满意？
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
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24.您在基层公立医疗机构就诊时，对报销比例是否满意？
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
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25.您在基层公立医疗机构就诊时，是否经常遇到药品短缺的情况？
A.从未遇到
B.偶尔遇到
C.经常遇到
D.总是遇到
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26. 您对医护人员解释病情的清晰程度满意吗：
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.很不满意
*
27.对于高血压、糖尿病等慢性病以及常见病，基层医疗机构的诊断准确率:
A.非常高
B.比较高
C.一般
D.比较低
E.非常低
*
28.面对急性疾病或复杂病症时，诊断准确率:
A.非常高
B.比较高
C.一般
D.比较低
E.非常低
*
29.您对药品配备充足度的满意度：
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.很不满意
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30.您对就医环境（整洁、隐私保护）的满意度：
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.很不满意
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31.若需转诊至上级医院，机构是否提供绿色通道或帮助预约：
A.是，很方便
B.是，但手续繁琐
C.否，自行解决
D.不清楚
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32.您最希望基层机构改进的方面（可多选）：
【多选题】
A.候诊时间
B.药品品种
C.医生技术水平
D.服务态度
E.设施设备
F.报销比例
G.环境
F.其他
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33.总体来看，您对基层公立医疗机构的总体满意度如何？
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
*
34.您是否了解基层公立医疗机构提供的基本公共卫生服务项目（如预防接种、妇幼保健、慢性病管理等）？
A.非常了解
B.了解一些
C.不太了解
D.完全不了解
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35.您是否接受过基层公立医疗机构提供的免费健康体检服务？
A.是，且对服务满意
B.是，但对服务不太满意
C.否，不了解有此服务
D.否，了解但未参加
*
36.您是否参加过基层公立医疗机构组织的健康教育讲座或活动？
A.经常参加
B.偶尔参加
C.听说过，但未参加
D.从未听说过
*
37.您对基层公立医疗机构开展的慢性病管理服务（如高血压、糖尿病患者随访等）评价如何？
A.非常好，对健康有很大帮助
B.较好，能起到一定作用
C.一般，效果不明显
D.较差，几乎没有作用
E.非常差，不满意
*
38.您是否签约了家庭医生服务？
A.是
B.否
*
39.如果您签约了家庭医生服务，您对服务的满意度如何？
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
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40.您未签约家庭医生服务的原因是（可多选）：
【多选题】
A.不了解该服务
B.认为没有必要
C.担心服务质量
D.费用问题
E.其他
*
41.您希望家庭医生为您提供哪些服务（可多选）？
【多选题】
A.日常健康咨询
B.定期上门访视
C.疾病诊疗
D.康复指导
E.协助转诊
F.健康管理方案制定
G.其他
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42.签约家庭医生后享受到的优惠/激励（可多选）
【多选题】
A.免费测血压血糖
B.上级医院绿色转诊
C.免费体检
D.医保自付比例降低
E.健康积分换礼品
F.无优惠
G.其他
*
*
43.您认为最能促使您首选基层就诊的激励（可多选）
【多选题】
A.医保起付线降低
B.医保报销比例提高
C.药品零差率且品种齐全
D.预约上级专家号源
E.免费接送车
F.健康积分奖励
G.家庭病床服务
H.其他
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44.您是否使用过基层机构的“健康积分”或“信用就医”类激励：
A.经常使用
B.偶尔
C.听说过但未用
D.不了解
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45.您对现有在基层医疗机构就医受到激励的总体满意度：
A.非常不满意
B.不满意
C.一般
D.比较满意
E.非常满意
*
46.您认为基层公立医疗机构的医疗设备是否能够满足日常诊疗需求？
A.完全能够满足
B.基本能够满足
C.部分能够满足
D.不能满足
*
47.您对基层公立医疗机构的信息化建设水平（如电子病历系统、线上预约挂号等）评价如何？
A.非常好，方便快捷
B.较好，能基本满足需求
C.一般，有待提高
D.较差，使用体验不好
E.非常差，几乎没有信息化服务
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48.您认为基层公立医疗机构的人员配备（包括医生、护士、药师等）是否充足？
A.非常充足
B.比较充足
C.一般
D.不太充足
E.非常不充足
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49.您是否知道基层公立医疗机构与上级医院的双向转诊机制？
A.非常清楚，且有过转诊经历
B.了解一些，但未使用过
C.听说过，但不太清楚具体内容
D.完全不知道
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50.您认为双向转诊机制在实际运行中存在哪些问题（可多选）？
【多选题】
A.转诊流程复杂
B.转诊等待时间长
C.基层与上级医院信息沟通不畅
D.上级医院接收不及时
E.患者对转诊医院不了解
F.其他
*
*
H1.您认为呼和浩特市基层公立医疗机构提升服务绩效最关键的三条措施？
H2.其他意见或建议：
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【问卷结束，感谢支持！】
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