朝阳新源里社区养老服务驿站老年人服务需求调查问卷

*
1.姓名
*
2.年龄
60-70岁
70-80岁
80岁以上
*
3.性别
男
女
*
4.所属社区
新源里社区
新源南里社区
*
5.退休前职业
国家机关企事业单位负责人
专业技术人员
军人
服务人员
行政人员
自由职业者
无
工人
*
6.自理程度
完全自理
半自理
不能自理
*
7.居住状态【多选题】
独居
与配偶居住
与子女居住
与兄弟姐妹居住
与其他亲属居住
与非亲属关系的人居住
*
8.主要经济来源【多选题】
退休金
子女支持
政府补贴
*
9.您的饮食主要来源？【多选题】
自己制作
家人照料
社区、驿站供餐
其他
*
10.您的兴趣爱好是什么？【多选题】
看电视、听广播
看书读报
下棋打牌
书法绘画
聊天
唱歌
体育运动
养花养鸟
舞蹈
旅游
其他
*
11.您在生活中遇到的最大困难是什么？【多选题】
经济来源
子女赡养
就医难
购物难
无人交流
暂无困难
其他
*
12.您希望养老驿站提供哪些服务？【多选题】
订餐服务
护理服务
代购服务
家政服务
健康咨询
老年活动
精神陪伴
其他
问卷星提供技术支持
举报