城市留守儿童调查问卷

第一部分 基本信息
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1. 性别：
A. 男
B. 女
2. 年龄：岁*
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3. 年级：
A. 小学1-3年级
B. 小学4-6年级
C. 初中
D. 高中
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4. 父母陪伴情况（可多选）：【多选题】
A. 父母均在身边，能经常陪伴
B. 父母均在身边，但很少有时间陪伴
C. 父亲在身边，母亲长期不在
D. 母亲在身边，父亲长期不在
E. 父母均长期不在身边
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5. 父母不在身边或缺乏陪伴的主要原因：
A. 父母工作繁忙（如加班、轮班等）
B. 父母异地工作
C. 父母离异/分居，一方缺位
D. 其他
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6. 目前主要同住人员：
A. 父母双方
B. 父母一方+祖辈（爷爷奶奶/外公外婆）
C. 仅祖辈
D. 其他亲戚
E. 其他
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7. 你认为家庭经济状况如何？
A. 非常好
B. 较好
C. 一般
D. 较差
E. 非常差
第二部分 生活与监护状况
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1. 日常饮食、作息等生活安排主要由谁负责？
A. 父母
B. 祖辈
C. 其他监护人
D. 自己打理
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2. 监护人对你的学习和生活态度是？
A. 非常关爱，主动关心
B. 比较关心，有问必答
C. 一般，仅处理基本需求
D. 冷淡，很少过问
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3. 你会主动帮监护人做力所能及的家务吗？
A. 经常做
B. 偶尔做
C. 很少做
D. 不做
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4. 你平均每天使用手机、电脑等电子产品的时间大约是？
A. 1小时以内
B. 1-2小时
C. 2-3小时
D. 3小时以上
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5. 监护人会监管你的电子产品使用吗？
A. 严格监管，规定使用时间和内容
B. 偶尔提醒
C. 很少监管
D. 完全不监管
第三部分 学习状况
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1. 你对学习的态度是？
A. 非常喜欢
B. 比较喜欢
C. 一般
D. 不太喜欢
E. 非常不喜欢
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2. 你对自己的学习成绩评价是？
A. 优秀
B. 良好
C. 一般
D. 较差
E. 非常差
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3. 学习中遇到困难时，能获得有效帮助吗？
A. 能，父母会详细辅导
B. 能，监护人/老师/同学会帮忙
C. 偶尔能得到帮助
D. 很少能得到帮助
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4. 监护人会主动督促你的学习、检查作业吗？
A. 经常督促检查
B. 偶尔过问
C. 基本不管
D. 想管但没能力管
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5. 父母外出或缺乏陪伴对你的学习有什么影响？
A. 没影响
B. 有积极影响（更自律）
C. 有消极影响（没人监督/精力分散）
D. 不确定
第四部分 心理与社交状况
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1. 你是否经常感到孤独？
A. 从不
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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2. 你觉得自己被周围的人（父母、监护人、老师、同学）理解吗？
A. 从不
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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3. 你与同学的关系如何？
A. 非常好，有很多好朋友
B. 比较好，有几个合得来的朋友
C. 一般，没有深交的朋友
D. 不太好，很少和同学往来
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4. 你愿意和老师说心里话吗？
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 说一点
D. 不愿意
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5. 你有心里话时，最想对谁说？（可多选）【多选题】
A. 爸爸
B. 妈妈
C. 监护人
D. 老师
E. 同学/朋友
F. 没人可说
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6. 你是否经常感到紧张、焦虑或对未来担忧？
A. 从不
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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7. 你对目前的生活状态满意吗？
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
第五部分 支持与需求状况
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1. 你是否接受过学校或社会机构的帮助（如心理辅导、学习辅导、兴趣活动等）？
A. 是
B. 否
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2. 如果你接受过帮助，对这些帮助的满意度是？
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
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3. 你最希望得到哪些方面的支持？（可多选）【多选题】
A. 父母更多的陪伴和关心
B. 学习上的辅导和帮助
C. 心理上的安慰和疏导
D. 更多参与课外活动的机会
E. 其他
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4. 你希望父母如何平衡工作和对你的陪伴？
再次感谢您的认真填写！祝您生活愉快，学习进步！
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