AD初诊

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1. 姓名
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2. 性别
男
女
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3. 出生日期
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4. 就诊日期 
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5. 起病时长/年
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6. 起病年龄/岁
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7. 既往最常受累部位【多选题】
头
面
眼睑
口唇
颈部
躯干
乳晕
会阴
肛周
四肢伸侧
四肢屈侧
手
足
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8. 诱发因素【多选题】
无
季节气候
环境
饮食
精神情绪
治疗方案改变
其他（请填写）
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9. 曾接受治疗【多选题】
无
外用保湿剂
口服抗组胺药或镇静止痒药
系统用激素
系统用免疫抑制剂
系统用生物制剂
系统用小分子药物
系统用中成药
外用中成药
系统用抗生素
脱敏治疗
TCS
TCI
外用PDE4抑制剂
外用抗生素
其他
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10.  疗效
好
一般
无效
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11. 当前病情
进展期
稳定期
消退期
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12. 既往个人史【多选题】
无
过敏性鼻炎
过敏性哮喘
过敏性结膜炎
食物过敏
荨麻疹
痤疮
其他
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13. 过敏性家族史
有
无
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14. 身高（cm）
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15. 体重（kg）
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16. 就诊时皮疹分布【多选题】
头
面
眼睑
口唇
颈部
躯干
乳晕
会阴
肛周
四肢伸侧
四肢屈侧
手
足
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17. 就诊皮疹特征【多选题】
红斑
肿胀
丘疹
结节
斑块
水疱
脓疱
渗出
结痂
抓痕
脱屑
苔藓样变
色素改变
溃疡
淀粉样变
角化
萎缩纹
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18. 就诊时是否合并痤疮皮疹
无
有（请描述）
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19. IGA评分
0
无皮疹
1
几乎清除
2
轻度皮疹
3
中度皮疹
4
重度皮疹
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20. BSA评分（皮损面积%）
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21. EASI评分（头颈）【多选题】
红斑
  • 0分：无症状；
    1分：轻度（隐约可见）；
    2分：中度（清晰可见）；
    3分：重度（明显隆起、增厚或广泛分布）。
丘疹
抓痕
苔藓样变
头颈_面积百分比
0分：无皮损；
1分：1-9%；
2分：10-29%；
3分：30-49%；
4分：50-69%；
5分：70-89%；
6分：90-100%。
*
21. EASI评分（躯干）【多选题】
红斑
  • 0分：无症状；
    1分：轻度（隐约可见）；
    2分：中度（清晰可见）；
    3分：重度（明显隆起、增厚或广泛分布）。
丘疹
抓痕
苔藓样变
躯干_面积百分比
0分：无皮损；
1分：1-9%；
2分：10-29%；
3分：30-49%；
4分：50-69%；
5分：70-89%；
6分：90-100%。
*
21. EASI评分（上肢）【多选题】
红斑
  • 0分：无症状；
    1分：轻度（隐约可见）；
    2分：中度（清晰可见）；
    3分：重度（明显隆起、增厚或广泛分布）。
丘疹
抓痕
苔藓样变
上肢_面积百分比
0分：无皮损；
1分：1-9%；
2分：10-29%；
3分：30-49%；
4分：50-69%；
5分：70-89%；
6分：90-100%。
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21. EASI评分（下肢）【多选题】
红斑
  • 0分：无症状；
    1分：轻度（隐约可见）；
    2分：中度（清晰可见）；
    3分：重度（明显隆起、增厚或广泛分布）。
丘疹
抓痕
苔藓样变
下肢_面积百分比
0分：无皮损；
1分：1-9%；
2分：10-29%；
3分：30-49%；
4分：50-69%；
5分：70-89%；
6分：90-100%。
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25. VAS评分（瘙痒程度） [0-10分]
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26. VAS评分（失眠）[0-10分]
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27. 血常规
有
查血日期
无
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28. WBC (*10^9/L) 
*
29. Neu (%) 
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30. Lym (%) 
*
31. EOS (%) 
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32. 总IgE (KU/ml 或 ng/ml) 
有
无
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33. 特异性IgE
有
无
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34. 处理【多选题】
外用保湿剂
口服抗组胺药或镇静止痒药
系统用激素
系统用免疫抑制剂
系统用生物制剂
系统用小分子药物
系统用中成药
外用中成药
系统用抗生素
脱敏治疗
TCS
TCI
外用PDE4抑制剂
外用抗生素
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35. 联系方式
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采集标本【多选题】
血清
全血
皮肤组织
皮肤贴片
粪便
皮损照片
均无
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