国内基层应急治理与防灾减灾人才培育项目(辽宁沈阳首期)学员报名表

尊敬的学员: 感谢您关注本期培训。请您如实填写以下信息,以便我们更好地了解您的背景、安排培训事宜。本表所收集信息仅用于培训组织与管理,我们将严格保密。

一、基本信息
*
【填空题】姓名
*
【单选题】性别
男
女
*
【选择题】年龄
21-30
31-40
41-50
51-60
*
【填空题】民族
*
【选择题】政治面貌
中共党员
共青团员
民主党派
无党派人士
群众
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【选择题】学历
高中
专科
本科
硕士
博士
*
【单选题】健康状况
良好
一般
其他
*
【填空题】手机号码
【填空题】电子邮箱
【填空题】紧急联系人
【填空题】紧急联系电话
【填空题】通讯地址(详细到街道)
二、从业背景与经验
*
【填空题】单位名称
*
【填空题】担任职务
*
【单选题】机构性质
社会组织
政府部门
社区/村居
企业
其他
【填空题】单位/机构所在地区(辽宁省XX市XX区/县XX镇/街道)
*
您目前主要从事的工作领域(可多选)【请选择1-5项】
基层应急管理/防灾减灾
社区治理/网格化管理
社会救援/志愿服务
公共卫生/疫情防控
消防安全/安全生产
教育培训/科普宣传
社会工作/心理援助
其他
*
您是否持有以下相关资质证书(可多选)【多选题】
应急救援员(五级/四级)
红十字急救员/师资
心理咨询师
社会工作者
消防设施操作员
安全工程师
无
其他
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【单选题】您是否参加过应急/救援/防灾减灾类培训?
是
否
【填空题】若上题选“是”,请简述培训名称、时间、机构(否可不填)
三、培训需求与期望
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您希望通过本次培训重点提升哪些方面的能力【最少选择2项】
基层风险隐患排查与评估
应急预案编制与演练设计
初期应急处置与自救互救
应急志愿者组织与管理
基层应急项目设计与执行
基层防灾减灾基础建设
基层突发事件应急响应
基层安全与灾害预防普及
社会心理支持与危机干预
其他
【填空题】请简述您参与过的社区应急/防灾减灾/救援相关实践经历(如有请简要填写,无则填无)
*
【填空题】培训结束后,您计划如何在所在基层社区/机构应用所学知识(简述)
*
【单选题】您是否愿意在培训后,作为骨干在本地社区组织开展基层应急治理小微项目?
愿意
视情况而定
暂不考虑
四、后勤保障需求
*
【单选题】您是否需要项目统一安排住宿?(统一住宿时间:10月15日晚—10月18日晚)
需要
不需要,自行解决
*
您是否需要项目统一安排用餐?【多选题】
每日早餐
每日午餐
每日晚餐
不需要,自行解决
*
【单选题】饮食禁忌或特殊需求(如素食、清真、过敏等)
无特殊需求
有,请说明
【填空题】身体状况说明(是否适合参与实操演练,如有特殊伤病请说明)

声明与承诺

本人承诺:

1. 本表所填信息真实、准确、完整,如有虚假,愿承担相应责任;

2. 本人身体健康状况适合参加本次培训及实操演练;

3. 本人能够保证全程参与2026年10月15日—18日的封闭式培训,不迟到、不早退、不旷课;

4. 本人同意培训期间拍摄的照片、视频可用于项目宣传及教材开发(非商业用途),如涉及本人肖像将提前告知;

5. 本人已阅读并愿意遵守《学员手册》中的各项纪律要求与伦理规范。
6. 你完整填完本表单,视为你已经作出上述承诺。

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