社区健康服务可及性感知的空间差异与影响因素调查问卷

您好，我是河北医科大学临床学院护理专业的学生，想了解一下咱们平时在社区附近看病、买药、锻炼、吃饭方不方便。就几个简单问题，大概五六分钟，不记名字，您不想回答的可以跳过。谢谢您！
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1.
Q1. 您从家走到这个公园大概要多久？
① 5分钟以内
② 5-10分钟
③ 10-15分钟
④ 15分钟以上
2.
Q2. 您住在哪个小区？（选填，记录小区名称，便于后期空间分析）小区名称：*
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3.
Q3. 您的年龄段是？
① 18-30岁
② 31-45岁
③ 46-59岁
④ 60-69岁
⑤ 70岁及以上
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4.
Q4. 您目前的居住状况是？
① 独居
② 与家人同住
③ 其他（请注明：）
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5.
Q5. 您觉得自己目前的健康状况怎么样？
① 好
② 一般
③ 差
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6.
Q6. 您有没有需要长期管理的健康问题（比如高血压、糖尿病、冠心病等）？
① 有
② 没有
③ 说不清
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7.
Q7. 您知道步行15分钟以内有哪些健康相关服务吗？（比如社区卫生站、药店、健身设施、社区食堂等）【多选题】
① 完全不知道
② 知道一些，但说不清具体位置
③ 比较清楚，能说出至少一个
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8.
Q8. 您觉得您住的小区附近，这类健康相关服务多不多？
① 很少
② 一般
③ 比较多
④ 很多
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9.
Q9. 如果去社区卫生站或附近的健身设施，您走过去大概要多久？
① 5分钟以内
② 5-10分钟
③ 10-15分钟
④ 15分钟以上
⑤ 没去过，不知道
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10.
Q10. 您觉得去这些地方的路上好走吗？（路面平不平、过马路方不方便）
① 不好走
② 一般
③ 好走
④ 没去过，不知道
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11.
Q11. 如果社区食堂一顿饭10-15块钱，您觉得贵吗？
① 贵
② 还行
③ 不贵
④ 不知道
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12.
Q12. 如果社区卫生站有一些收费服务（比如理疗、康复），您觉得能接受吗？
① 不能接受
② 看情况
③ 能接受
④ 不知道
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13.
Q13. 如果社区提供这些健康服务，您愿意去试试吗？
① 不愿意
② 看情况
③ 愿意
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14.
Q14. 您觉得去社区健康服务点，会不会有“不好意思”或者“觉得没必要”的感觉？
① 会
② 不会
③ 没想过
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15.
Q15. 您平时什么时间比较方便？如果服务时间和您的作息对不上，您还会去吗？
① 不会去
② 看情况
③ 会调整时间
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16.
Q16. 您更希望服务是“自己去”，还是“有人上门/线上预约”？
① 自己去
② 上门或线上
③ 都可以
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17.
Q17a. 过去半年，您用过以下哪些社区服务？（可多选）【多选题】
社区卫生站
药店
健身设施
社区食堂
日间照料站
健康讲座/义诊
都没用过
不知道有这些服务
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18.
Q17b. 您用的这些服务，主要是在家附近还是公园附近？
家附近
公园附近
两边都有
说不清
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19.
Q18. 如果有一个“步行10分钟就能到”的社区健康服务点，您会去吗？（1=肯定不会，5=肯定会）
1
2
3
4
5
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20.
Q19. 您最希望社区增加什么健康相关服务？（开放题，简要记录）
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