金华市婺城区清风幼儿园2026年秋季开学幼儿心理健康情况调查表

幼儿的姓名

幼儿的性别

男

女

幼儿当前年龄段

请根据孩子近两周的实际情况选择最符合的选项

	完全不符合	不太符合	一般	比较符合	完全符合
孩子会因为想到要去幼儿园而出现情绪低落、闷闷不乐的情况
孩子会因为想到要去幼儿园而出现情绪低落、闷闷不乐的情况
孩子会因为提到幼儿园而紧张、焦虑，容易发脾气
孩子会因为提到幼儿园而紧张、焦虑，容易发脾气
孩子愿意主动和家长聊幼儿园相关的话题
孩子愿意主动和家长聊幼儿园相关的话题
孩子之前入园时出现过抗拒入园的情况
孩子之前入园时出现过抗拒入园的情况
孩子最近睡眠安稳，不会因为开学做和幼儿园相关的噩梦
孩子最近睡眠安稳，不会因为开学做和幼儿园相关的噩梦

面对即将开学，孩子出现过哪些情绪反应【多选题】

哭闹不止，提到幼儿园就抗拒

闷闷不乐，不愿意说话

兴奋期待，主动询问开学时间

紧张不安，容易粘人

和平常没有区别，没有特殊反应

食欲下降，身体出现轻微不适

孩子日常是否愿意主动和同龄小朋友一起玩耍

非常愿意，经常主动交朋友

比较愿意，熟悉后可以一起玩耍

不太愿意，喜欢独自玩耍

完全不愿意，回避和其他小朋友接触

孩子能否自己独立完成穿衣、吃饭、如厕等日常起居

完全可以独立完成

大部分可以，偶尔需要帮助

很少能自己完成，经常需要大人帮助

完全不能独立完成

您认为孩子现阶段适应集体生活的能力如何

非常差

非常好

假期中孩子保持了哪些和幼儿园一致的生活习惯【多选题】

和幼儿园一致的早睡早起作息

固定的午餐午休时间

自己吃饭整理餐具的习惯

每天固定的自主游戏时间

规律的饮食习惯，很少吃零食

基本没有保持一致的习惯

10.

孩子是否能听懂并完成您提出的简单指令

完全可以

大部分可以，偶尔听不懂

很少能完成

完全不能

11.

请您对孩子以下几个方面的能力进行打分，0分代表非常差，100分代表非常好

情绪表达能力

情绪调节能力

社交适应能力

生活自理能力

12.

您比较担心孩子开学后出现哪些心理健康相关问题【多选题】

分离焦虑，长时间哭闹不能缓解

不适应集体生活，抵触入园

无法和其他小朋友友好相处

生活习惯不适应，出现肠胃睡眠问题

不敢表达自己的需求，出现自卑情绪

没有特别担心的问题

13.

针对孩子开学后的心理健康适应，您还有哪些担忧或是希望老师给予的帮助？请简要说明

14.

开学初，我园将针对六类重点学生（各类精神疾病、严重心理问题、明显性格偏差、严重网络成瘾、严重亲子关系不良等）开展一次入户心理健康家访，您的幼儿是否有需要？

是

否