CKD患者心理健康横断面调查问卷

尊敬的患者朋友：

       您好！感谢您在百忙之中参与本次调查！我们正在开展一项关于慢性肾脏病（CKD）患者心理健康状况及其相关影响因素的调查研究。本研究旨在了解慢性肾脏病患者的心理健康状况及相关影响因素，为今后开展有针对性的心理健康干预、改善患者心理健康水平及提高生活质量提供科学依据。

2026年10月10日

第一部分：调查信息

1、调查员姓名:*
2、调查医院:*
3、调查时间:2026年 月日*
4、患者姓名:*
5、临床诊断:*

第二部分：个人情况调查表

*
1、性别:
男
女
*
2、家庭居住地:
农村
城镇
城市
3、您的年龄是:岁（≥18岁）*
*
4、年龄段:
18-20岁
21-30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
61-70岁
71-80岁
81-90岁
>90岁
*
5、婚姻状况:
在婚
未婚
同居
离异
丧偶
分居
其他
*
6、月收入:
<500元
500~1000元
1001~2000元
2001~3000元
3001~4000元
4001~5000元
5001~6000元
6001~7000元
7001~8000元
8001~9000元
9001~10000元
>10000元
*
7、您参加了以下哪种医疗保险类型:
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
商业医疗保险
无
其他
*
8、受教育程度:
没上过学
小学
初中
高中或中专(职校）
大专
本科
研究生及以上（硕博）
*
9、您目前与谁住在一起:
无
仅配偶
仅儿女
儿女、配偶
养老机构
其他
*
10、既往职业:
农民
个体户
企业职工
事业单位、公务员
干部
企业管理人员
自由职业者
无业
其他
10.1、既往其他职业:*
*
11、目前就业状况:
不上班、待业
上班
退休
*
12、是否透析治疗
未透析
腹膜透析
血液透析
腹膜透析+血液透析
*
13、CKD分级
1期
2期
3期
4期
5期
*
14、原发疾病
糖尿病肾病
高血压肾损害
慢性肾小球肾炎
多囊肾
IgA肾病
狼疮性肾炎
慢性肾盂肾炎
梗阻性肾病
药物性肾损害
高尿酸性肾病
肾血管性疾病
遗传性肾病（如Alport综合征）
其他
原因不明
*
15、每日服药数量（种）:
0
1~3
4~6
>6
*
16、治疗效果评价:
非常不满意
不满意
一般
比较满意
非常满意
17、患肾脏病多少年了? 年 个月（如:1年3个月）*
*
18、患肾脏病的病程:
首诊（第一次诊断）
<1年
1-3年
4-5年
6-10年
11-15年
16-20年
≥21年
*
19、主要照顾者:
自己
配偶
子女
保姆
其他
*
20、疾病（多选）:【多选题】
肾脏疾病
高血压
心脏病、冠心病
糖尿病
慢性心力衰竭
脑血管病（含中风）
肝脏疾病
结核病
类风湿
关节炎
乳腺疾病
生殖系统疾病
前列腺疾病
泌尿系统疾病
青光眼、白内障
癌症
骨质疏松
呼吸道疾病
神经系统疾病
消化系统疾病
帕金森
高脂血症
房颤
心肌病
脑血管疾病
重症肌无力
帕金森是综合征
癫痫
慢性阻塞性肺疾病
肺气肿
支气管扩张症
消化性溃疡
慢性肝炎
肝硬化
肾病综合征
慢性肾小球肾炎
慢性肾功能衰竭
贫血
甲亢
甲减
皮质醇增多症
系统性红斑狼疮
风湿性关节病
高尿酸血症（痛风）
骨质疏松症
颈、腰椎病
慢性腰腿痛
口腔疾病（龋齿、牙周炎等）
银屑病
视力障碍（白内障、青光眼）
听力障碍
阿尔兹海默症
精神疾病
骨关节疾病（关节炎、颈/腰椎病）
甲状腺疾病
其他
第三部分：A量表
*
1、我有时会感到我所认识的人，都并不怎么友善。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
2、我经常感到自己无法参与别人正在做的事情。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
3、我经常怀疑是否会成为我想成为的人。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
4、与别人在一起时，我经常感到很孤寂。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
5、我经常发现我很难投入到正在做的事情之中。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
6、在大多数时间里您都很难知道要怎么做，因为您不知道别人对自己的期望是什么。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
7、有时我不能确定我到底是谁。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
8、当我认识的人遇到问题时，我有责任去帮助他们。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
9、我总是感觉与其他朋友有很多的共同兴趣。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
10、如果我真的有选择的话那我会选择以一种与现在完全不同的方式生活。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
11、如今当您遇到问题或需要别人帮助时，您很难指望他们。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
12、我表现真正的良好，大多数人似乎都不太能接受我。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
13、觉得家人并不像我想要的那样与我亲近。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
14、几乎没有人真正关心我的内心感受。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
15、对我来说，日常所做的事情大多数都很有价值，很有意义。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
第四部分：B量表
*
1、目前我感到无助与无奈。
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
*
2、我感到郁闷。
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
*
3、我觉得很多事情有心无力。
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
*
4、我真想离开现在的这个处境。
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
*
5、我感到心情沉重。
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
*
6、我觉得自己很多困难解决不了。
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
*
7、我有过自杀的念头。
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
*
8、我最近感到焦虑不安。
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
*
9、我感到孤独无助。
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
*
10、我真想大哭一场。
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
*
11、我感到很失望。
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
*
12、我感觉怎么努力都比不上别人。
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
*
13、我如行尸走肉。
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
*
14、我感到很迷茫。
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
*
15、想独自一人呆呆的坐在那里。
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
*
16、很多事情我想控制但无法控制。
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
*
17、我感到压力很大。
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
*
18、我曾经想过结束生命的办法。
完全不符合
有点符合
中间状态
多数符合
完全符合
第五部分：C量表
*
1、因为我的疾病，我感到被一些事情（或活动）排除在外。
没有
很少
有时
经常
总是
*
2、我对我的疾病感到难为情。
没有
很少
有时
经常
总是
*
3、因为我的身体活动障碍，我感到难为情。
没有
很少
有时
经常
总是
*
4、因为我的疾病，一些人和我在一起时看起来不自在。
没有
很少
有时
经常
总是
*
5、因为我的疾病，有些人躲避我。
没有
很少
有时
经常
总是
*
6、因为我的疾病，人们对我是不友善的。
没有
很少
有时
经常
总是
*
7、因为我的疾病，人们避免看着我。
没有
很少
有时
经常
总是
*
8、有些人表现地好像我有这个病是我的错一样。
没有
很少
有时
经常
总是
第六部分：D量表
*
1、如果你遇到了重大的个人困难，有多少与你关系亲近的人是你可以依靠的?
无
1~2人
3~5人
5人以上
*
2、周围的人对你所做的事情表现出多大的兴趣和关心?
完全没有
很少
不确定
有一些
很多
*
3、当你需要时，从邻居那里获得实际帮助有多容易?
非常困难
困难
有可能获得
容易
非常容易
第七部分：E量表
*
1、当我存在健康问题时，总是知道应采取什么措施。
极不同意
不同意
有点不同意
有点同意
同意
非常同意
*
2、我总是知道如何使自己感觉更好一些。
极不同意
不同意
有点不同意
有点同意
同意
非常同意
*
3、健康问题作决策之前，总是知道去哪里获取信息。
极不同意
不同意
有点不同意
有点同意
同意
非常同意
*
4、对我来说，把健康放在首位是很重要的。
极不同意
不同意
有点不同意
有点同意
同意
非常同意
*
5、我总是可以照顾好自己。
极不同意
不同意
有点不同意
有点同意
同意
非常同意
*
6、对我来说，理解医生的建议很容易。
极不同意
不同意
有点不同意
有点同意
同意
非常同意
*
7、对我来说，遵循医生的建议是很容易做到的。
极不同意
不同意
有点不同意
有点同意
同意
非常同意
*
8、对我来说，改变日常生活以促进健康是很容易的。
极不同意
不同意
有点不同意
有点同意
同意
非常同意
*
9、我总能参加医生给我的所有预约诊疗。
极不同意
不同意
有点不同意
有点同意
同意
非常同意
*
10、即使感到不舒服，也总是做应该做的健康改变。
极不同意
不同意
有点不同意
有点同意
同意
非常同意

第八部分：患者心理困扰量表

*
1、过去两周内，做事时提不起劲或没有兴趣。
完全没有
有几天
一半以上的天数
几乎每天
*
2、感到心情低落、沮丧或绝望。
完全没有
有几天
一半以上的天数
几乎每天
*
3、入睡困难、睡不安稳或睡眠过多。
完全没有
有几天
一半以上的天数
几乎每天
*
4、感觉疲倦或没有活力。
完全没有
有几天
一半以上的天数
几乎每天
*
5、食欲不振或吃太多。
完全没有
有几天
一半以上的天数
几乎每天
*
6、觉得自己很失败，或让自己和家人失望。
完全没有
有几天
一半以上的天数
几乎每天
*
7、对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力。
完全没有
有几天
一半以上的天数
几乎每天
*
8、动作或说话速度缓慢到别人已经察觉，比较淡漠。
完全没有
有几天
一半以上的天数
几乎每天
*
9、有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头，感觉活着意义不大。
完全没有
有几天
一半以上的天数
几乎每天

第九部分：中国版家庭功能量表

*
1、在我的家庭里，我们互相支持。
极不符合
不符合
一般
符合
极符合
*
2、在家庭关系中，感到有安全感。
极不符合
不符合
一般
符合
极符合
*
3、我们彼此帮助去寻求医疗服务（如帮忙挂号）。
极不符合
不符合
一般
符合
极符合
*
4、我们互相帮助为了健康而做出改变。
极不符合
不符合
一般
符合
极符合
*
5、在很艰难的时候，我们也保持希望。
极不符合
不符合
一般
符合
极符合
*
6、在我的家庭里，我们非常信任医护人员。
极不符合
不符合
一般
符合
极符合
*
7、在工作中遇到问题时，我们家可以向他人寻求帮助。
极不符合
不符合
一般
符合
极符合
*
8、需要经济上的帮助，我们家可以向他人借到钱。
极不符合
不符合
一般
符合
极符合
*
9、在过去1年里，在负担基本生活开销后，可以有闲钱。
极不符合
不符合
一般
符合
极符合
*
10、在过去1年里，我家的住房能满足家庭的需要，条件不错。
极不符合
不符合
一般
符合
极符合

第十部分：SSC量表

1、对控制慢性病给您带来的疲劳，信心有多大? 分 没信心（1分）-----------------------非常有信心（10分）*
2、对控制慢性病给您带来身体不适或疼痛，信心有多大? 分 没信心（1分）-----------------------非常有信心（10分）*
3、对控制慢性病给您带来情绪压抑，信心有多大? 分 没信心（1分）-----------------------非常有信心（10分）*
4、对控制慢性病给您带来健康问题，信心有多大? 分 没信心（1分）-----------------------非常有信心（10分）*
5、对采取自我保健行为，信心有多大? 分 没信心（1分）-----------------------非常有信心（10分）*
6、对减轻慢性病给您日常生活所带来的影响，信心有多大? 分 没信心（1分）-----------------------非常有信心（10分）*

第十一部分：中文版恐惧疾病进展简化量表

*
1、想到疾病可能会进展，我变得焦虑。
从不
很少
有时
经常
总是
*
2、在医生预约和定期检查前我感到紧张。
从不
很少
有时
经常
总是
*
3、我害怕疾病引起的疼痛。
从不
很少
有时
经常
总是
*
4、担心疾病可能影响今后的工作。
从不
很少
有时
经常
总是
*
5、当我焦虑时会有一些身体不适。
从不
很少
有时
经常
总是
*
6、我担心我的孩子也会患这个疾病。
从不
很少
有时
经常
总是
*
7、我担心今后的活动和日常生活可能要依靠陌。
从不
很少
有时
经常
总是
*
8、我担心以后不能再继续自己的兴趣爱好。
从不
很少
有时
经常
总是
*
9、我担心疾病过程中会有一些重大的治疗。
从不
很少
有时
经常
总是
*
10、我担心治疗和药物会损害我的身体。
从不
很少
有时
经常
总是
*
11、我担心如果我发生什么事情，家庭会怎么样。
从不
很少
有时
经常
总是
*
12、我担心以后不能再继续工作了。
从不
很少
有时
经常
总是

第十二部分：中文版 COST-PROM 量表

*
1、我认为我有足够的存款、退休金及资产负担我的治疗费用。
完全没有
有一点
部分
较多
很多
*
2、我的自费医疗费用比我想象的要少。
完全没有
有一点
部分
较多
很多
*
3、我不担心我的疾病或治疗费用会造成我的经济负担。
完全没有
有一点
部分
较多
很多
*
4、我觉得我对护理费的开销有选择权。
完全没有
有一点
部分
较多
很多
*
5、我不能像往常一样工作或贡献那么多，也不会感到沮丧。
完全没有
有一点
部分
较多
很多
*
6、我对我目前的经济状况很满意。
完全没有
有一点
部分
较多
很多
*
7、我能负担每月的开支。
完全没有
有一点
部分
较多
很多
*
8、我不感到经济上的压力。
完全没有
有一点
部分
较多
很多
*
9、我不担心自己 (是否能 )保住自己的工作 (包括在家工作)以及维持收入。
完全没有
有一点
部分
较多
很多
*
10、肾脏病及其治疗没有降低了我对目前经济状况的满意度。
完全没有
有一点
部分
较多
很多
*
11、我觉得我能调控自己的经济状况。
完全没有
有一点
部分
较多
很多

再次衷心感谢您的支持与合作，调查问卷结束！

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