YW-GX-202659-华西问卷

计分、筛选方法：

1.条目的选项A～D分别赋予1～4分，过敏史、家族过敏史及面部现患疾病史条目的选项属于“有”或“无”，设定“否”为1分，“是”为2分。

2.得分12～17为耐受型，18～23分为轻度敏感，24～32分为中度敏感，33～42分重度敏感。认定18～42分为敏感性皮肤。
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编号
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姓名
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Q1您脸上是否会不明原因的出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
A．从来不会
B．偶尔会，少于每年3次
C．经常会，每年3-6次
D．非常频繁，大于每年6次
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Q2环境温度变化或空调房时或刮风时面部出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
A．从来不会
B．偶尔会，很快会恢复正常
C．经常会，症状不严重
D．每次都会，症状较严重
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Q3在污染严重的环境里（如粉尘严重的房间、沙尘暴的季节、雾霾严重的户外）面部出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
A．从来不会
B．偶尔会，很快会恢复正常
C．经常会，症状不严重
D．每次都会，症状较严重
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Q4季节变化时面部是否会出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
A．从来不会
B．偶尔会，很快会恢复正常
C．经常会，症状不严重
D．每次都会，症状较严重
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Q5运动、情绪激动、紧张时面部是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
A．很少
B．偶尔，但很快就消退了
C．经常会，症状不严重
D．每次都会，症状较严重
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Q6吃辛辣、热烫、饮酒或其他刺激性的食物时面部是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
A．从来不会
B．偶尔会，很快会恢复正常
C．经常会，症状不严重
D．每次都会，症状较严重
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Q7对着镜子仔细看，面部:
A．没有红血丝
B．有轻微红血丝，少于面颊1/4
C．有较多红血丝，约占面颊1/4~1/2
D．有大量红血丝，大于面颊的1/2
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Q8您曾因为使用某种化妆品（如:洁面产品、保湿霜、美白霜、防晒霜、彩妆、洗发或者护发产品等）出现面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
A．从不
B．偶尔，症状不明显
C．经常会，症状不严重
D．每次都会，症状较严重
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Q9月经周期变化会引起面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状（男性选A）:
A．从不
B．偶尔，症状不明显
C．经常会，症状不严重
D．每次都会，症状较严重
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Q10剃须后出现面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
A．从不
B．偶尔，症状不明显
C．经常会，症状不严重
D．每次都会，症状较严重
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Q11佩戴金属饰品（如项链、耳环、戒指、眼镜、皮带、手表等）部位是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
A．从不
B．偶尔
C．经常会
D．每次都会
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Q12有无过敏性疾病史（例如:哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等）:
A．无
B．有
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Q13父母或亲兄弟姊妹是否患有过敏性疾病（例如:哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等）:
A．无
B．有
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Q14面部现在是否患有痤疮、玫瑰痤疮、面部皮炎或脂溢性皮炎等皮肤病:
A．无
B．有
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