2026年“红十字千万人帮万家”信息表

根据院帮困基金理事会研究讨论，基于您的住院费用情况，将为您申报慰问帮困金，请填完下述表格后，特困情况填写患***病住院。
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
请输入您的手机号码：
*
4.
您的住址：
所在地区：
所在地区：
街道地址:
街道地址:
邮政编码:
邮政编码:
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5.
您的年龄
*
6.
您的身份证号
*
7.
您的月收入
*
8.
您的户籍地址：
所在地区：
所在地区：
街道地址:
街道地址:
*
9.
您的婚姻状态
未婚
已婚
离婚
丧偶
*
10.
您的户籍性质
城镇
农村
非本市户籍
*
11.
您的姓名：
*
12.
家庭成员：
姓名：
姓名：
身份证号：
身份证号：
关系：
关系：
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13.
银行卡开户银行（填写到支行，建议工商银行）
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14.
银行卡号
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