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残疾人现状、帮扶需求及居民服务需求调查问卷
录音中...
1.本问卷分为
三部分
：残疾人个人 / 家庭现状、残疾人帮扶需求、全体社区居民对社工站服务需求；
2.残疾人请完整填写全部题目，
普通社区居民
仅填写
第三部分
即可；
3.问卷
匿名
填写，所有信息仅用于社工站助残服务规划，
严格保密
；
4.可单选、多选，填空题
按需简要作答
。
亲爱的居民长辈您好！我们是温州商学院实践团队，正在开展残疾人现状、帮扶需求以及居民服务需求调查问卷，问卷采用匿名形式，所有数据仅用于社工站助残服务规划，大约占用您 5 分钟时间，感谢您的配合
第一部分 残疾人及家庭基础现状（持证残疾人填写）
一、基础信息
*
1.
您的残疾类别？
A.肢体残疾
B.视力残疾
C.听力言语残疾
D.智力残疾
E.精神残疾
F.多重残疾
*
2.
残疾等级
A.一级（极度重）
B.二级（重度）
C.三级（中度）
D.四级（轻度）
*
3.
年龄区间
A.18岁以下（残疾儿童）
B.18-45岁青年
C.46-65岁中老年
D.65岁以上高龄
*
4.
家庭类型
A.独居残疾人
B.仅夫妻一方残疾
C.老残一体（老人照料残疾子女/残疾老人）
D.多残家庭（家中2人及以上持残疾证）
E.残疾儿童家庭
*
5.
日常主要照料人
A.配偶
B.父母子女
C.其他亲属
D.居家护工
E.无专人照料，自行勉强生活
*
6.
您每月家庭主要收入来源（可多选）
【多选题】
A.低保金
B.残疾人护理/生活两项补贴
C.短期工、零工灵活收入
D.退休金
E.亲友接济
F.无稳定收入
二、生活自理与居家环境
*
7.
您日常生活自理能力
A.完全自理（洗漱、如厕、出行、采购均可独立完成）
B.部分自理 外出、就医、上下楼需要他人协助
C.基本无法自理，全天需要家属专人照料
*
8.
家中是否配备无障碍设备（可多选）
【多选题】
A.卫生间防滑垫/洗澡凳
B.卫生间扶手
C.入户坡道/无障碍台阶
D.室内防滑地面改造
E.无任何无障碍设施
*
9.
居家是否存在安全隐患（可多选）
【多选题】
A.经常磕碰、有跌倒风险
B.空间狭小，轮椅、助行器无法通行
C.厨卫无防护，用水用电危险
D.无明显安全隐患
三、康复、辅具、就业现状
*
10.
您是否定期接受专业康复指导
A.每月及以上有康复师上门/到站点康复
B.偶尔参与社区简单测血压、量血糖
C.从未接受任何专业康复训练指导
*
11.
目前使用辅具情况（可多选）
【多选题】
A.轮椅/助行器/拐杖
B.助听器
C.假肢、矫形器
D.无任何辅具
*
12.
辅具使用存在哪些困难
【多选题】
A.不会正确使用、缺乏教学
B.辅具损坏无维修渠道
C.需要更换但是不知如何申领
D.辅具尺寸不合适，未做适配评估
E.暂无困难
*
13.
适龄残疾人（18-45岁）就业情况
A.稳定全职工作
B.短期手工、零工灵活就业
C.有就业意愿，但找不到合适的岗位
D.身体条件无法外出就业，无就业想法
四、政策知晓与社交现状
*
14.
您是否清楚残疾人相关政策（可多选）
【多选题】
.A.残疾人两项补贴申请 / 年审
B. 居家无障碍改造申报
C. 残疾人医疗救助、大病帮扶
D. 残疾人技能培训、就业扶持
E. 几乎都不了解
*
15.
您日常社交参与情况
A. 经常参加社区残友活动、茶话会
B. 偶尔参与社区简单活动
C. 长期居家，几乎不外出、不与人交往
*
16.
长期照护家属身心状态
A. 身心轻松，无压力
B. 偶尔疲惫、情绪低落
C. 长期焦虑压抑，急需放松缓解
D. 无固定照护人，不适用
第二部分 残疾人帮扶需求问卷（持证残疾人填写）
一、生活照料与物资帮扶需求（可多选）
*
17.
您需要哪些便民上门服务
【多选题】
A. 居家保洁、衣物清洗
B. 生活物资、药品代购代取
C. 代缴水电话费、证件代办
D. 上门理发、简单修配
E. 以上都不需要
*
18.
否需要临时喘息照料服务（家属临时托管、上门陪护）
【多选题】
A. 非常需要
B. 偶尔需要
C. 不需要
*
19.
对于长兴社工站残疾人服务、社区整体服务，您还有其他意见或需求？
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