患者跌倒风险及相关情况调查问卷

尊敬的患者：
您好！为了更好地保障您在就医期间的安全，精准识别跌倒风险并提供针对性防护措施，我们特设计此问卷。本问卷仅用于医疗安全评估，所有信息将严格保密，恳请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的理解与配合！
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1.
你的年龄是
20-35岁
36-50岁
51-65岁
65岁以上
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2.
你的性别是
男
女
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3.
你目前的行动能力
完全自主
需借助拐杖/助行器
需他人搀扶
卧床
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4.
你是否有慢性病且长期服药
没有慢性病
有慢性病且长期服药
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5.
平时起身、站立外出时，是否有过不稳、差点跌倒的经历？
从未有过
偶尔
经常
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6.
护士有没有向你宣教跌倒预防措施
有
没有
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7.
你平时会主动使用呼叫器请护士帮助吗
经常使用
有时使用
偶尔使用
从不使用
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8.
夜间起床时，是否会先静坐片刻在下床？
每次都会
偶尔会
从不
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9.
住院/就诊期间，当您需要起身、如厕、喝水等帮助时，是否能及时获得他人（护士/家属/陪护）协助？
每次都能及时获得
偶尔能及时获得
经常无法及时获得
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10.
您认为以下哪些陪护/协助方式能降低您的跌倒风险（可多选）？【多选题】
24小时家属陪护
护士定时巡房协助
床头呼叫器随叫随到
提供适老化辅助器具（如床边扶手、防滑拖鞋）
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11.
您对医院跌倒防护工作（如宣教方式、陪护支持、环境改造等）有何建议？
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