老年人多重慢性病患病与健康状况调查问卷

尊敬的老年朋友：您好！我们正在进行一项关于老年人多重慢性病患病情况、身体状况及生活习惯的调查。您的参与对我们非常重要，问卷内容将严格保密，仅用于统计分析。请根据您的实际情况填写，感谢您的支持与配合！

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1.

您的性别

男

女

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2.

您的年龄

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3.

身高

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4.

体重

*

5.

腰围

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6.

臀围

*

7.

您所患有的慢性病类型（可多选，如未患病请跳过）【多选题】

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8.

您同时患有几种慢性病

1种

2种

3种

4种及以上

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9.

请对您近一个月的身体状况进行评价（1分表示很差，5分表示很好）

	1分（很差）	2分（较差）	3分（一般）	4分（较好）	5分（很好）
体力状况
体力状况
睡眠质量
睡眠质量
疼痛程度（如关节痛、头痛等）
疼痛程度（如关节痛、头痛等）
日常活动能力（如穿衣、吃饭、洗澡）
日常活动能力（如穿衣、吃饭、洗澡）
情绪状态（如是否经常感到焦虑或抑郁）
情绪状态（如是否经常感到焦虑或抑郁）

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10.

您是否需要他人协助完成日常活动（如购物、做饭、就医等）

完全不需要

偶尔需要

经常需要

完全需要

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12.

您每周进行运动锻炼的频率

几乎不运动

1-2次

3-4次

5次及以上

*

13.

您平均每天的睡眠时间大约是多久

少于5小时

5-6小时

7-8小时

9小时及以上

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14.

您是否吸烟

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

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