留守儿童和孤寡老人教育陪伴调查

亲爱的受访者：

您好！我们正在开展一项关于留守儿童和孤寡老人教育陪伴的调查，旨在为他们提供更好的帮助和支持。请您根据实际情况，如实填写以下问卷。
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1.
您的年龄是？
6-12岁（儿童）
50-60岁以上（老人）
70以上(老人)
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2.
您的性别是？
男
女
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3.
您目前的家庭状况是？
留守儿童（父母外出务工）
孤寡老人（子女不在身边）
其他（请说明）
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4.
您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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5.
 您目前患有以下哪些慢性疾病（可多选）：

【多选题】
高血压
糖尿病
关节炎
心脏病
慢性肺病
其他______
无
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6.
您目前居住的房屋状况：

新建砖瓦房
老旧平房
危房
借住他人房屋
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7.
 您的主要经济来源是（多选）（老人）

【多选题】
子女赡养
政府补贴（低保、养老金等）
土地收入
亲友资助
其他______
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8.
您感到孤独的频率：

【多选题】
每天都孤独
经常感到
偶尔感到
很少感到
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9.
 您每月的生活费用大约是：
300元以下
300-500元
500-800元
800元以上
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10.
遇到困难时，你首先向谁求助：

【多选题】
父母
监护人
老师
同学
其他人
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11.
您日常遇到的最大困难是（可多选）：

【多选题】
看病就医不便
生活无人照料
经济压力大
孤独寂寞
缺乏娱乐活动
其他______
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12.
 您每年与父母团聚的次数：
□ 1次 □ 2-3次 □ 4次及以上 □ 几乎不团聚
1次
2-3次
4次及以上
几乎不团聚
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13.
您每天的主要活动是什么？（可多选）【最少选择1项】
学习
看电视/听广播
与朋友/邻居聊天
与朋友娱乐
做家务
其他（请说明）
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14.
您日常的学习辅导主要由谁负责：
□ 自己完成 □ 祖辈 □ 学校老师 □ 其他亲属 □ 无人辅导【多选题】
自己完成
祖辈
学校老师
其他亲属
无人辅导
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15.
您在生活中遇到的主要 困难是什么？（可多选）【最少选择1项】
学习无人指导
缺乏娱乐活动
感到孤独无助
其他（请说明）
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16.
您在生活中最希望得到的帮助是（可多选）：

【多选题】
学习辅导
心理陪伴
生活物资
兴趣培养
其他______
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17.
您期望教育陪伴机构提供哪些服务？（可多选）【最少选择1项】
学习辅导
兴趣爱好培训
心理咨询服务
社交活动
其他（请说明）
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18.
您对改善当前生活状况有哪些建议？
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