未来照顾准备

*
1.
1.性别
男
女
*
2.
2.年龄
60-70岁
71-80岁
81-90岁
>90岁
*
3.
3.文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
4.婚姻状况
有配偶
无配偶
*
5.
5.居住状态
独居
非独居
*
6.
6.与子女关系:
较差
一般
良好
*
7.
7.有无宗教信仰:
有
无
*
8.
8.家庭人均月收入
<3000元
3000-5000元
>5000元
*
9.
9.医疗保险类型
职工/居民医疗保险
新农合
自费
*
10.
10.慢性病数量:
无
1~2种
≥3种
*
11.
11.退休前职业
①事业单位人员及公务员
②企业职工
③个体
④农民
⑤教师
⑥科研及医务工作者
*
12.
我会密切关注自己身体和心理能力的变化情况,以此来判断自己是否可能很快就需要帮助或护理了
完全不正确
不太正确
一般
比较正确
完全正确
*
13.
我关注媒体上有关老年人需要寻求帮助或护理时所面临风险的相关信息。
完全不正确
不太正确
一般
比较正确
完全正确
*
14.
与他人交流让我开始思考自己未来是否可能需要帮助或照顾。
完全不正确
不太正确
一般
比较正确
完全正确
*
15.
我通过与朋友或亲戚交流,收集到了有关护理方式的相关信息。
完全不正确
不太正确
一般
比较正确
完全正确
*
16.
我尽量不去想诸如未来丧失独立性这类事情。
完全不正确
不太正确
一般
比较正确
完全正确
*
17.
我不愿意去想未来可能需要他人帮助或照顾的那种情况。
完全不正确
不太正确
一般
比较正确
完全正确
*
18.
我避开了诸如“未来会依赖他人”这类负面话题。
完全不正确
不太正确
一般
比较正确
完全正确
*
19.
我已经比较了未来获取帮助或护理的各种可能方式。
完全不正确
不太正确
一般
比较正确
完全正确
*
20.
我知道自己不想要哪些类型的护理服务。
完全不正确
不太正确
一般
比较正确
完全正确
*
21.
我知道自己对于未来护理服务的一般偏好,尽管我还不确定自己将如何获得想要的东西。
完全不正确
不太正确
一般
比较正确
完全正确
*
22.
我通过与医疗专业人士(医生、护士、家庭医疗护理机构的人员)交流,收集了有关护理方式的相关信息。
完全不正确
不太正确
一般
比较正确
完全正确
*
23.
如果我日后需要帮助或照料,我可以从我已深入考虑过的几种选择中进行挑选。
完全不正确
不太正确
一般
比较正确
完全正确
*
24.
我已经向我身边亲近的人详细说明了我对于医疗护理的偏好要求。
完全不正确
不太正确
一般
比较正确
完全正确
*
25.
我已经明确了自己希望得到怎样的照顾,并且已经采取了具体措施来确保这种照顾方式能够实现。
完全不正确
不太正确
一般
比较正确
完全正确
*
26.
您能独自乘坐交通工具吗?
是
否
*
27.
您能自己管理自己的财物吗?
是
否
*
28.
您能和家人朋友商量或者倾诉事情吗?
是
否
*
29.
您没缘由的感觉疲吗?
是
否
*
30.
您能走亲访友吗?
是
否
*
31.
您能独自购买日用品吗?
是
否
*
32.
您不扶着扶手或者墙壁等可以自己上楼梯吗?
是
否
*
33.
您在走路时会担心摔倒吗?
是
否
*
34.
您能独自坚持走路15分钟吗?
是
否
*
35.
在椅子上坐着，不借助任何东西可以自己站起来吗?
是
否
*
36.
您在一年之内有摔倒过吗?
是
否
*
37.
半年之内您的体重有下降超过2公斤吗?
是
否
*
38.
身高一体重一BMI<18.5?
是
否
*
39.
与半年前相比，吃硬东西是不是变困难了?
是
否
*
40.
半年之内喝水有被呛过吗?
是
否
*
41.
半年内经常会觉得口干吗?
是
否
*
42.
每周都至少外出一次吗?
是
否
*
43.
与去年相比，您外出次数减少了吗?
是
否
*
44.
有人说您经常问同一个问题或者同一件事情吗?
是
否
*
45.
您经常会忘记今天的日期吗?
是
否
*
46.
您能自己接打电话吗?
是
否
*
47.
(在过去的两周里)您感觉每天的生活充实吗?
是
否
*
48.
(在过去的两周里)您能轻松完成的事现在懒得做或者不愿意做吗?
是
否
*
49.
(在过去的两周里)您认为开心或者有意思的事现在还这样认为吗?
是
否
*
50.
过去一周时间，您花多长时间进行以下活动?健身动作(如连串动作、举哑铃等)
从没有
<30min
30~59mim
1~3h
>3h
*
51.
散步
从没有
＜30min
30~59mim
1~3h
>3h
*
52.
游泳
从没有
＜30min
30~59mim
1~3h
>3h
*
53.
骑自行车
从没有
＜30min
30~59mim
1~3h
>3h
*
54.
运用运动器材运动(如跑步机、弹床等)
从没有
＜30min
30~59mim
1~3h
>3h
*
55.
其他有氧运动(如跑步、打乒乓球等)
从没有
＜30min
30~59mim
1~3h
>3h
*
56.
当你感到悲伤、难过或其他不舒服的情况时，你如何排解?尝试忽视不适感觉，当它并不存在
从没有
偶尔
有时
经常
时刻
总会
*
57.
不把它作为是一种不适，而把它视为是普通的感觉，如:温暖、麻木、冷、热等
从没有
偶尔
有时
经常
时刻
总会
*
58.
通过其他方式排解，如听音乐或唱歌
从没有
偶尔
有时
经常
时刻
总会
*
59.
进行肌肉松弛练习(有系统地收紧、放松肌肉)
从没有
偶尔
有时
经常
时刻
总会
*
60.
运用想象或引导性幻想，如想象自己到一个舒适的地方
从没有
偶尔
有时
经常
时刻
总会
*
61.
告诉自己要乐观
从没有
偶尔
有时
经常
时刻
总会
*
62.
与医生的沟通:当你去门诊复诊时，你经常会.提前想好问题，列出清单
从没有
偶尔
有时
经常
时刻
总会
*
63.
对于疾病不了解的方面进行咨询
从没有
偶尔
有时
经常
时刻
总会
*
64.
与医生讨论有关病情的私人问题
从没有
偶尔
有时
经常
时刻
总会
*
65.
亲人网络 1.您与亲人见面、打电话、发短信或社交平台互动（包括微信、QQ、微博）的频率如何?
几乎不联系
一年联系几次
每月联系几次
每周联系几次
几乎每天都联系
*
66.
您过去一个月有联系的亲人人数?
0个
1~2个
3~4个
5~8个
9个及以上
*
67.
能放心谈论私事/可给自己提供支持的亲人人数?
0个
1~2个
3~4个
5~8个
9个及以上
*
68.
朋友网络 4.您与朋友见面、打电话、发短信或社交平台互动（包括微信、QQ、微博）的频率如何?
几乎不联系
一年联系几次
每月联系几次
每周联系几次
几乎每天都联系
*
69.
5.您过去一个月有联系的朋友人数?
0个
1~2个
3~4个
5~8个
9个及以上
*
70.
6.能放心谈论私事/可给自己提供支持的朋友人数?
0个
1~2个
3~4个
5~8个
9个及以上
*
71.
同学网络 您与同事/同学见面、打电话、发短信或社交平台互动（包括微信、QQ、微博）的频率如何?
几乎不联系
一年联系几次
每月联系几次
每周联系几次
几乎每天都联系
*
72.
您过去一个月有联系的同事/同学人数?
0个
1~2个
3~4个
5~8个
9个及以上
*
73.
能放心谈论私事/可给自己提供支持的同事/同学人数?
0个
1~2个
3~4个
5~8个
9个及以上
*
74.
社区居民网络 10.您与社区居民见面、打电话、发短信或社交平台互动（包括微信、QQ、微博）的频率如何?
几乎不联系
一年联系几次
每月联系几次
每周联系几次
几乎每天都联系
*
75.
您过去一个月有联系的社区居民人数?
0个
1~2个
3~4个
5~8个
9个及以上
*
76.
能放心谈论私事/可给自己提供支持的社区居民人数?
0个
1~2个
3~4个
5~8个
9个及以上
*
77.
医疗保健人员网络 13.您与医疗保健者见面、打电话、发短信或社交平台互动（包括微信、QQ、微博）的频率如何?
几乎不联系
一年联系几次
每月联系几次
每周联系几次
几乎每天都联系
*
78.
您过去一个月有联系的医疗保健者人数?
0个
1~2个
3~4个
5~8个
9个及以上
*
79.
能放心谈论私事/可给自己提供支持的医疗保健者人数?
0个
1~2个
3~4个
5~8个
9个及以上
*
80.
伴侣关系 已婚或有固定伴侣
否
是
*
81.
配偶/伴侣关系亲密
否
是
*
82.
与配偶/伴侣较少发生冷战、争吵、打架
否
是
*
83.
配偶/伴侣关心我的病情
否
是
*
84.
配偶/伴侣参与我的日常照料、饮食控制或药物管理等方面
否
是
*
85.
社会隔离 您在过去一个月内主动邀请他人参加社交活动的次数?
几乎没有
少于1次
1~3次
多于3次
*
86.
您在过去一个月内收到他人邀请参加社交活动的次数?
几乎没有
少于1次
1~3次
多于3次
*
87.
您在过去一个月内与他人面对面交流的时间（小时/周）?
少于1小时
1~5小时
6~10小时
多于10小时
*
88.
您在过去一个月内与他人通电话、短信、社交媒体等方式保持联系的时间（小时/周）?
少于1小时
1~5小时
6~10小时
多于10小时
*
89.
您对社交活动（包括面对面以及线上互动）参与度的满意程度?
不满意
一般
满意
非常满意
*
90.
独居 独自一人白天在家的频率?
几乎没有
每月1~2天
每周1~2天
每周3~5天
几乎每天
*
91.
独自一人夜晚在家的频率?
几乎没有
每月1~2天
每周1~2天
每周3~5天
几乎每天
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