“留守儿童生活现状”的
调查问卷

*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的年龄段：
10岁以下
11~14岁
15~16岁
17～18岁
*
3.
您是否为留守儿童？
是
否
*
4.
您在日常相处中，和监护人沟通是否顺畅？
很顺畅，经常交流心里话
一般，偶尔聊聊日常
不太顺畅，交流很少
几乎不沟通
*
5.
当您遇到难以解决的困难，首先会？
找老师求助
找同学帮忙
找监护人商量
自己硬扛，尽量解决
*
6.
心里有烦恼、秘密时，您通常会？
找信任的人倾诉
写下来或者画出来
藏在心里，谁也不说
其他
*
7.
您对所在班级、小伙伴群体的感受是？
特别喜欢，融入得很好
比较喜欢，能一起玩
不太喜欢，合不来
很排斥，不想参与
*
8.
在学校里，您有没有被其他孩子欺负、孤立的经历？
经常有
偶尔有
从来没有
*
9.
您目前的学习成绩大概处于什么水平？
优秀，经常考高分
中等，稳定在中游
较差，努力也难跟上
*
10.
您觉得父母外出务工，对自己学习的影响是？
影响很大，没人督促，学习下滑
没影响，自己能管好学习
不确定，看具体情况
*
11.
对于父母外出务工，您内心的真实想法是？
理解，想和他们一起生活
理解，但习惯现在的生活
不理解，希望他们陪在身边
不理解，无所谓一起生活
*
12.
父母外出务工后，家里的生活条件变化是？
明显变好了，吃穿用更宽裕
没太大变化，维持原样
变差了，有些需求难以满足
*
13.
在父母外出务工期间，您在生活中有没有遭遇过让您害怕、委屈的事？
经常遇到
偶尔遇到
从没遇到
*
14.
请评议下面留守儿童经常面临的情况，并根据感受选择程度：【最少选择1项】
非常符合比较符合不确定不太符合非常不符合
缺少父母陪伴，心里孤单 
缺少父母陪伴，心里孤单 
 被其他孩子看不起、欺负
 被其他孩子看不起、欺负
生活上没人细致照顾，凑活将就 
生活上没人细致照顾，凑活将就 
在学校容易被忽视，老师关注少  
在学校容易被忽视，老师关注少  
 想参加兴趣活动，没机会/没人支持 
 想参加兴趣活动，没机会/没人支持 
 因为父母不在，被安排做不情愿的事
 因为父母不在，被安排做不情愿的事
因和父母分离，被同学、伙伴嘲笑、调侃   
因和父母分离，被同学、伙伴嘲笑、调侃   
感谢您抽出时间填写问卷！您的想法对我们了解留守儿童生活现状超重要，愿您快乐成长，学业进步。
问卷星提供技术支持
举报