造口回纳术后问卷调查[复制]

尊敬的患者：
您好！本次评估旨在了解您肠道排便功能及日常生活质量情况，请您根据近1个月真实感受与实际情况如实作答。
本问卷仅用于临床护理研究，资料严格保密，请放心填写，感谢您的配合！
一、Wexner 克利夫兰肛门失禁评分量表（作答频次说明：很少：＜1次/月；有时：1～4次/月；通常：1～7次/周；总是：＞1次/天）
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1.
1. 固体粪便失禁
A 从不
B 很少
C 有时
D 通常
E 总是
*
2.
2. 液体粪便失禁
A 从不
B 很少
C 有时
D 通常
E 总是
*
3.
3. 气体失禁
A 从不
B 很少
C 有时
D 通常
E 总是
*
4.
4. 排便问题限制生活、社交
A 从不
B 很少
C 有时
D 通常
E 总是
*
5.
5. 需要使用护垫、防护用品
A 从不
B 很少
C 有时
D 通常
E 总是
二、LARS 低位前切除综合征评分量表
*
6.
1. 无法控制排气
A 从不
B 每周少于1次
C 每周至少1次
*
7.
2. 稀便意外渗漏
A 从不
B 每周少于1次
C 每周至少1次
*
8.
3. 每日排便次数
A 每日＞7次
B 每日4-7次
C 每日1-3次
D 每日＜1次
*
9.
4. 便后1小时内需再次排便
A 从不
B 每周少于1次
C 每周至少1次
*
10.
5. 便意急迫，需立刻如厕
A 从不
B 每周少于1次
C 每周至少1次
三、FIQL 肠道生活质量量表
*
11.
1. 排便引发腹痛、腹胀困扰
A 无困扰
B 轻微困扰
C 中度困扰
D 明显困扰
*
12.
2. 排便失禁带来心理压力
A 无压力
B 轻微压力
C 中度压力
D 严重压力
*
13.
3. 肠道问题影响外出及社交
A 无影响
B 轻度影响
C 中度影响
D 严重影响
*
14.
4. 肠道功能整体满意程度
A 非常满意
B 基本满意
C 不太满意
D 很不满意
*
15.
您的性别：
男
女
*
16.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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