农村小学留守儿童心理健康问题问卷调查

亲爱的同学：

你好！这是一份针对农村留守儿童家庭背景及其心理健康的研究问卷。我们非常看重您的意见，并邀请您依据自身经历和感觉真诚填写此问卷。请您放心，您的回答将仅作为学术调研之用，且完全匿名，我们承诺保护您的个人隐私和数据安全。 感谢您的时间和合作！祝你健康成长，学业有成！
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1.性别
男
女
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2.年龄
7-8
8-9
9-10
10-11
11-12
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3.你是否是留守儿童?
A.是
B.否
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4.你的家人有谁外出打工?
A.父亲外出打工
B.母亲外出打工
C.父母都出去打工
D.没有外出打工
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5.你的家庭结构是怎样的?
A.单亲家庭
B.双亲家庭
C.其他
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6.留守期间你由谁照顾?（留守儿童回答）
A.爷爷奶奶
B.外公外婆
C.其他亲戚
D.单亲
E.自我监护
F.住校
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7.你是否感到父母角色的缺失?（留守儿童回答）
A.是
B.否
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8.你认为目前监护人是否能够满足你的各种需求（包括生活、心理）?
A.是
B.否
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9.你觉得父母长期不在家对你目前的生活关心吗?（留守儿童回答）
A.很关心
B.比较关心
C.不关心
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10.留守期间你如何和父母联系?（留守儿童回答）
A.电话
B.微信
C.不联系
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11.你父母外出打工多久和你联系一次?（留守儿童回答）
A.一周内
B.一个月
C.2—6 个月
D.7—12 个月从未联系过
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12.你父母外出打工多久回来一次?（留守儿童回答）
A.一个月
B.半年
C.一年
D.一年以上
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13.你是否因为家庭问题而影响了学业?
A.是
B.否
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14.你是否认为留守经历让你在某些方面有所不同?（留守儿童回答）
A.是
B.否
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15.你是否会因为留守经历而感到自卑?（留守儿童回答）
A.是
B.否
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16.你未来的职业目标是？
A.专业技术人员（教师、警察、公务员）
B.干部
C.工人
D.商业服务业人员
E.农民
F.其他人员
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17.如果考试没考好，大多情况下你认为是什么原因造成的?
A.自己平时不够努力
B.没有老师和家长指导
C.客观原因
D.自己能力不行
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18.如果因为做错一点小事而被老师和家长批评，你会怎么做?
A.承认错误，下次不再犯
B.有点气愤，但只在心里想
C.无所谓，听完就算
D.当面顶撞，对着干
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19.你是否经常感到焦虑或不安?
A.是
B.否
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20.在留守期间，你是否感到过压力过大?（留守儿童回答）
A.是
B.否
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21.你对父母外出打工的态度?（留守儿童回答）
A.支持
B.不支持
C.无所谓
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22.你会用哪种方式来缓解自己的负面情绪?
A.跟父母诉说
B.跟老师诉说
C.跟同学朋友诉说
D.谁也不说，反正谁也不理解我
E.和关心自己的知心人诉说
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23.遇到哪些事情会让你感到开心?【多选题】
A.父母在家陪伴
B.自己一人玩耍
C.老师很少关注
D.同学疏远
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24.你或你身边的留守儿童现在是否存在以下的问题?【多选题】
A.交流障碍
B.感到焦虑
C.嫉妒心强
D.性格乐观
E.自我评价过低
F.心理自卑
G.悲观失望
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25.你或你身边的留守儿童性格怎么样? 【多选题】
A.呆板
B.不合群
C.胆小
D.任性
E.娇气
F.独立
G.乐观
H.没礼貌
I.有主见
J.不开朗
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26.你的社会交往状况是怎样的?
A.同学关系满意
B.师生关系满意
C.无适应困难
D.有孤独感
E.经常参加集体活动
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27.在与他人的交往中，你认为留守儿童会? 【多选题】
A.被他人嘲笑捉弄
B.内心自卑，不敢与他人正常交往啊
C.和平常人一样与他交往
D.受尽欺辱，内心有阴影
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28.你是否喜欢待在角落，害怕陌生人?
A.喜欢待在角落，害怕陌生人
B.喜欢待在角落，不害怕陌生人
C.不喜欢待在角落，害怕陌生人
D.不喜欢待在角落，不害怕陌生人
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29.你与家人、老师、同学的关系如何?
A.很好
B.一般
C.很少沟通
D.几乎不沟通
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30.如果在学习、生活中遇到困难，你会向谁寻求帮助呢?
A.寻求老师
B.寻求同学
C.寻求亲戚
D.自己解决
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31.在学校，和你玩得好的同学有多少?
A.很多（五个以上）
B.一般（三个）
C.很少（一个）
D.没有
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32.你是否觉得在人际交往中有所困扰?
A.是
B.否
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33.如果你和同学产生矛盾，你会怎么做?
A.冷战
B.再也不搭理他
C.主动和好
D.等他求和
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34.你觉得学校对你的关心程度如何?
A.很关心
B.很少关心
C.不关心
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35.学校是否有专门的心理辅导老师?
A.是
B.否
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36.学校是否开展心理健康教育课程?
A.是
B.否
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37.学校是否经常开展课外活动?
A.是
B.否
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38.你认为社会对农村留守儿童提供了帮助吗?
A.没有任何帮助
B.很少帮助
C.很大帮助
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