(微信）血糖异常人群健康行为调查问卷

尊敬的先生/女士：
您好！
感谢您在百忙之中参与此次调查问卷。我院旨在了解空腹血糖受损/糖耐量异常/糖尿病前期等人群健康管理的真实情况，您的反馈将帮助我们改进医疗服务内容，以期为您提供更个性化的健康管理方案，答案无对错之分，请您根据实际情况放心填写。最后，再次衷心感谢您的宝贵时间和积极参与，为表达我们的感谢，完成问卷后，您将获得一份健康报告，其中包含健康评估类别和专业建议。我们会对您填写的信息严格保密，对您的支持和合作再次表示衷心的感谢！祝工作顺利，生活愉快！

您的电话号码

您的姓名

您的性别

男

女

您的年龄

您的民族

汉族

少数民族

您的党派

群众

中共党员

其他

常住地

城镇/远郊

乡村

10.

您近一年家庭人均月收入

0~2999元

3000~5999元

6000~9999元

10000元以上

13.

您的婚姻状况

未婚

已婚

丧偶

离异

二、基本健康信息

15.

您的身高（cm）

16.

您的体重（kg）

17.

您的腹围（cm）（站直后绕肚脐一圈）

18.

空腹血糖受损/糖耐量异常病程：年月*

19.

既往史【多选题】

20.

直系亲属糖尿病患病史

是

否

三、生活方式

21.

吸烟情况

从不

既往吸烟

目前吸烟

22.

开始吸烟年龄：*岁；戒烟年龄：岁

23.

饮酒情况

从不

既往饮酒

目前饮酒

24.

开始饮酒年龄：* ；戒酒年龄：岁

25.

运动强度

不锻炼

中等强度运动（快走、慢跑、骑车、跳舞、太极拳、八段锦、高尔夫球等）

高等强度（快节奏舞蹈、有氧健身操、游泳、骑车上坡、足球篮球等）

抗阻运动（健身器材、哑铃、器械、弹力带或俯卧撑）

柔韧性训练（静态、动态或 PNF 拉伸；平衡练习;瑜伽和太极）

平衡训练（下半身和核心阳力练习；瑜伽和太极拳）

27.

睡眠时长：_________h

28.

睡眠辅助用药

无

有

29.

最长的连续久坐时间（中间无间断）：平均每天小时（不满1小时请计算为1小时）*

30.

久坐≥30min/次的次数平均每日次*

31.

监测血糖的频率次/周*

32.

空腹血糖受损/糖耐量异常/糖尿病前期用药情况

无用药

仅口服降糖药

仅使用胰岛素

口服药+胰岛素

A 糖尿病前期自我管理量表

33.

填表说明：请您回想下列各状况的发生频率，以快捷、不假思索的方式作答。

	非常不赞同	不赞同	一般	赞同	非常赞同
A1 不健康的饮食习惯是导致糖尿病的危险因素。
A1 不健康的饮食习惯是导致糖尿病的危险因素。
A2 缺乏运动、静坐的生活方式是导致糖尿病的危险因素。
A2 缺乏运动、静坐的生活方式是导致糖尿病的危险因素。
A3 肥胖是导致糖尿病的危险因素。
A3 肥胖是导致糖尿病的危险因素。
A4 良好的生活方式能避免或减缓糖尿病的发生。
A4 良好的生活方式能避免或减缓糖尿病的发生。
A5 如果在糖尿病前期不进行生活方式的调整,很有可能会进展为糖尿病。
A5 如果在糖尿病前期不进行生活方式的调整,很有可能会进展为糖尿病。
A6 即便现在没有任何不适症状,也要定期复查血糖。
A6 即便现在没有任何不适症状,也要定期复查血糖。
A7 您有信心坚持糖尿病饮食原则吗（即使是聚会或度假时）?
A7 您有信心坚持糖尿病饮食原则吗（即使是聚会或度假时）?
A8 您有信心坚持运动锻炼吗（即使工作繁忙或度假时）?
A8 您有信心坚持运动锻炼吗（即使工作繁忙或度假时）?
A9 您有信心做到不熬夜,坚持规律的作息和生活吗?
A9 您有信心做到不熬夜,坚持规律的作息和生活吗?
A10 您有信心按照医生的要求监测血糖和定期复查吗?
A10 您有信心按照医生的要求监测血糖和定期复查吗?

	非常不赞同	不赞同	一般	赞同	非常赞同
A11 您有信心杜绝不良啫好（如吸烟、酗酒、暴饮暴食、吃零食）吗?
A11 您有信心杜绝不良啫好（如吸烟、酗酒、暴饮暴食、吃零食）吗?
A12 您会为了避免发展为糖尿病而进行饮食调整吗?
A12 您会为了避免发展为糖尿病而进行饮食调整吗?
A13 您能做到定时定量的吃饭吗?
A13 您能做到定时定量的吃饭吗?
A14 外出就餐时,您仍能坚持按饮食原则选择食物吗?
A14 外出就餐时,您仍能坚持按饮食原则选择食物吗?
A15 您能做到饮食合理,常吃绿叶蔬菜,粗粮,少吃含糖量高的食物吗?
A15 您能做到饮食合理,常吃绿叶蔬菜,粗粮,少吃含糖量高的食物吗?
A16 您能做到每日食用油总量不超过 25 g（约3调羹）,每日食盐量不超过6g（约1啤酒瓶盖）吗?
A16 您能做到每日食用油总量不超过 25 g（约3调羹）,每日食盐量不超过6g（约1啤酒瓶盖）吗?
A17 您能坚持每周运动5次以上,每次 30~60 min 吗?
A17 您能坚持每周运动5次以上,每次 30~60 min 吗?
A18 您会因为忙碌或其他原因而不运动吗?
A18 您会因为忙碌或其他原因而不运动吗?
A19 您会因为工作或上网,看电视等而长时间静坐吗?
A19 您会因为工作或上网,看电视等而长时间静坐吗?
A20 目前的生活（工作）状态会让您感觉疲劳或精力不足吗?
A20 目前的生活（工作）状态会让您感觉疲劳或精力不足吗?

	非常不赞同	不赞同	一般	赞同	非常赞同
A21 您能保证充足的睡眠吗?
A21 您能保证充足的睡眠吗?
A22 最近的生活（工作）会让您感觉到压力大吗?
A22 最近的生活（工作）会让您感觉到压力大吗?
A23 有烦恼的时候,您会向家人或朋友寻求支持和帮助吗?
A23 有烦恼的时候,您会向家人或朋友寻求支持和帮助吗?
A24 您会按照医生的要求定期监测血糖吗?
A24 您会按照医生的要求定期监测血糖吗?
A25 您会按照医生的要求定期回医院复查吗?
A25 您会按照医生的要求定期回医院复查吗?
A26 家人会配合或帮助您进行生活方式的调整（如采用健康的烹调方式,鼓励监督运动等）吗?
A26 家人会配合或帮助您进行生活方式的调整（如采用健康的烹调方式,鼓励监督运动等）吗?
A27 您能做到与家人相互关怀和照顾,保持关系和睦吗?
A27 您能做到与家人相互关怀和照顾,保持关系和睦吗?
A28 您会主动找医护人员咨询有关糖尿病预防的信息吗?
A28 您会主动找医护人员咨询有关糖尿病预防的信息吗?
A29 您会通过上网或查阅专业书籍来获取糖尿病相关知识吗?
A29 您会通过上网或查阅专业书籍来获取糖尿病相关知识吗?

B 糖尿病疾病知识问卷DKT

您是否知道下列问题：

34.

B1 糖化血红蛋白可以反映病人过去多长时间的平均血糖水平

A.一天

B.一周

C.3个月

D.6个月

35.

B2.请从下列监测血糖的方法中选出较好的一项

A.尿糖

B.血糖

C.两者均可

36.

B3.无糖果汁对血糖的影响是

A.降低

B.升高

C.无影响

37.

B4.下列哪种食物不可以用来处理低血糖

A.3块硬糖

B.半杯橙汁

C.1杯低卡软饮

D.1杯脱脂牛奶

38.

B5.体育锻炼对于一个血糖控制良好的病人的血糖水平的影响

A.降低

B.升高

C.无影响

39.

B6.感染可以引起

A.血糖升高

B.血糖降低

C.没有影响

40.

B7.糖尿病饮食是

A.与大多数中国人的饮食方式相同

B.对大多数人来说是健康的饮食

C.对多数人来说碳水化合物含量太高

D.对多数人来说蛋白质含量太高

41.

B8.下列食物中，碳水化合物含量最高的是

A.烤鸡

B.牛奶

C.烤土豆

D.花生酱

42.

B9.下列食物中，脂肪含量最高的是

A.低脂牛奶

B.橙汁

C.玉米

D.蜂蜜

43.

B10.下列哪种食物是糖尿病惠者可以放心吃的食品

A.不含糖的食品

B.保健食品

C.标签上标明无糖的食品

D.每份低于20卡热量的食品

44.

B11.足部护理的最好方法是

A.每天检查并清洗足部

B.每天用酒精按摩

C.每天用水浸泡一小时

D.买大一尺码的鞋

45.

B12.吃低脂食物有助于减少了下列哪方面的风险

A.神经系统病变

B.肾脏病变

C.心脏病变

D.眼部病变

46.

B13.麻木和刺痛是下列哪种器官病变的症状

A.肾脏病变

B.神经系统病变

C.眼部病变

D.肝脏病变

47.

B14.以下哪一项通常和糖尿病无关

A.视力问题

B.肾脏问题

C.神经系统问题

D.肺部疾病

48.

B15.酮症酸中毒的表现包括

A.颤抖

B.出汗

C.呕吐

D.低血糖

49.

B16.当你患有流行感冒时，你需要做以下哪种改变过

A.减少胰岛素用量

B.少喝水

C.多吃蛋白质

D.更频繁地监测血糖和酮体

50.

B17.对于应用中效胰岛素的病人，最易出现低血糖反应的时间是

A.3小时

B.6-12小时

C.12-15小时

D.大于15小时

51.

B18.吃午饭前您突然想起忘记注射早餐前胰岛素了，您应该怎么处理?

A.不吃午餐以免血糖升高

B.补上早餐前的胰岛素

C.注射两倍早餐前剂量的胰岛素

D.检查血糖值来确定注射多少剂量胰岛素

52.

B19.当你出现了应用胰岛素后的低血糖反应，您应该立即

A.运动

B.躺下休息

C.喝些果汁

D.注射常规胰岛素

53.

B20.可能引起低血糖的原因是

A.胰岛素剂量过大

B.胰岛素剂量过小

C.进食过多

D.运动量过少

54.

B21.当您早上注射了胰岛素后错过了早餐，您的血糖

A.升高

B.降低

C.保持不变

55.

B22.可能引起高血糖的原因有

A.没有足够的胰岛素

B.错过了一餐

C.推迟吃小点心的时间

D.尿中有大量酮体

56.

B23.以下哪种情况会引起胰岛素低血糖反应?

A.大量的运动

B.感染

C.暴饮暴食

D.忘记注射胰岛素

C 健康行为动机量表

57.

填表说明：请根据您对糖尿病前期的健康管理的实际感受选择。

	强烈不同意	不同意	一般	同意	强烈同意
C1 因为它使我快乐
C1 因为它使我快乐
C2 因为它使我充满活力
C2 因为它使我充满活力
C3 因为它给了我精力
C3 因为它给了我精力
C4 因为它给了我希望
C4 因为它给了我希望
C5 因为它使我觉得很有趣
C5 因为它使我觉得很有趣
C6 因为它驱使我行动
C6 因为它驱使我行动
C7 因为我把它当作一项重要而持续的任务
C7 因为我把它当作一项重要而持续的任务
C8 因为这是我的人生计划
C8 因为这是我的人生计划
C9 因为这是我现在的人生选择
C9 因为这是我现在的人生选择
C10 因为它是我生活中必不可少的一部分
C10 因为它是我生活中必不可少的一部分

	强烈不同意	不同意	一般	同意	强烈同意
C11 因为“此时此地”对我来说很重要
C11 因为“此时此地”对我来说很重要
C12 因为这与我目前设定的人生目标是一致的
C12 因为这与我目前设定的人生目标是一致的
C13 因为每当我忽视自己的健康状况时，我就会感到内疚
C13 因为每当我忽视自己的健康状况时，我就会感到内疚
C14 因为每当我忽视自己的健康状况时，我就会感到懊悔
C14 因为每当我忽视自己的健康状况时，我就会感到懊悔
C15 因为当我的健康变得不那么重要时，我会感到懊恼
C15 因为当我的健康变得不那么重要时，我会感到懊恼
C16 因为当我停止采取健康行为时，我会感到内疚
C16 因为当我停止采取健康行为时，我会感到内疚
C17 因为如果我不注意自己的健康状况，我会感到懊悔
C17 因为如果我不注意自己的健康状况，我会感到懊悔
C18 因为如果我不注意自己的健康状况，我会觉得自己做错了
C18 因为如果我不注意自己的健康状况，我会觉得自己做错了
C19 因为别人希望我注意自己的健康
C19 因为别人希望我注意自己的健康
C20 因为我想满足别人的期望
C20 因为我想满足别人的期望

	强烈不同意	不同意	一般	同意	强烈同意
C21 因为我想让别人开心
C21 因为我想让别人开心
C22 因为我不想让周围的人失望
C22 因为我不想让周围的人失望
C23 因为我感受到来自社会环境的压力
C23 因为我感受到来自社会环境的压力
C24 因为我不想让别人挑剔我的行为
C24 因为我不想让别人挑剔我的行为
C25 我不这么做是因为它让我感到迷茫
C25 我不这么做是因为它让我感到迷茫
C26 我之所以没有这么做，是因为我内心产生了一种无助感
C26 我之所以没有这么做，是因为我内心产生了一种无助感
C27 我不这么做是因为我可能会再次失败
C27 我不这么做是因为我可能会再次失败
C28 我不这么做是因为我觉得我做不到
C28 我不这么做是因为我觉得我做不到
C29 我不这么做是因为这超出了我的能力范围
C29 我不这么做是因为这超出了我的能力范围
C30 我不这么做是因为我没有精力
C30 我不这么做是因为我没有精力

D 一般因果取向量表

以下的题目为您设置了8个场景，请您想像自己置身其中，评估您以这样的方式来反应的可能性大小。请根据自己的实际情况勾选。

58.

D1 在工作场所，你负责安排三个同事的休息时间，要求他们不能同时休息，你可能会这样来处理此事:

	非常不可能	很不可能	比较不可能	不确定	比较可能	很可能	非常可能
D11 直接进行安排，让每个人都可以休息以避免问题。
D11 直接进行安排，让每个人都可以休息以避免问题。
D12 以令每个人都满意的方式来安排时间。
D12 以令每个人都满意的方式来安排时间。
D13 请教领导该怎么做，或是按以前的做法来做。
D13 请教领导该怎么做，或是按以前的做法来做。

59.

D2 你要和你的朋友/室友计划周六晚上的活动，你可能会:

	非常不可能	很不可能	比较不可能	不确定	比较可能	很可能	非常可能
D21 让朋友/室友决定，因为他/她可能不会想做你建议的活动。
D21 让朋友/室友决定，因为他/她可能不会想做你建议的活动。
D22 每人都提出建议，再选择你倆都想做的活动。
D22 每人都提出建议，再选择你倆都想做的活动。
D23 说服朋友去做你想做的活动，因为那样你们都会玩得开心。
D23 说服朋友去做你想做的活动，因为那样你们都会玩得开心。

60.

D3 你要为自己和其他人组织一次郊游。你很可能是这样处理这件事的:

	非常不可能	很不可能	比较不可能	不确定	比较可能	很可能	非常可能
D31 主持大局:这样你就不必考虑每个人的意见。
D31 主持大局:这样你就不必考虑每个人的意见。
D32 遵循先例:你自觉并不胜任这个任务，因此更愿意按已有的方式来组织。
D32 遵循先例:你自觉并不胜任这个任务，因此更愿意按已有的方式来组织。
D33 寻求伙伴:先听取想参与决定的其他人的意见，再做最终决定。
D33 寻求伙伴:先听取想参与决定的其他人的意见，再做最终决定。

61.

D4 你打算开始一个新的业余爱好，一个重要的考虑因素可能是:

	非常不可能	很不可能	比较不可能	不确定	比较可能	很可能	非常可能
D41 你是否会擅长这个活动。
D41 你是否会擅长这个活动。
D42 你对这个活动有多感兴趣。
D42 你对这个活动有多感兴趣。
D43 其他人是否对你的新爱好指手画脚。
D43 其他人是否对你的新爱好指手画脚。

62.

D5 一个常常帮助你解决问题并一向做得很好的朋友或室友，最近变得不那么有帮助了。你对此的反应可能是:

	非常不可能	很不可能	比较不可能	不确定	比较可能	很可能	非常可能
D51 告诉他/她，他/她最近不像以前那么有帮助了。
D51 告诉他/她，他/她最近不像以前那么有帮助了。
D52 询问他/她发生了什么事，并帮助他/她一起解决。
D52 询问他/她发生了什么事，并帮助他/她一起解决。
D53 你不知道该做什么。
D53 你不知道该做什么。

63.

D6 你的朋友或室友有个习惯让你很苦恼，甚至很生气。你可能会:

	非常不可能	很不可能	比较不可能	不确定	比较可能	很可能	非常可能
D61 每次你注意到他/她这样做就指出来，这对维持你们的友谊更好。
D61 每次你注意到他/她这样做就指出来，这对维持你们的友谊更好。
D62 当他这样做时，就离他/她远点。
D62 当他这样做时，就离他/她远点。
D63 试着理解为什么他/她会这样做，以及为什么它那么令你苦恼。
D63 试着理解为什么他/她会这样做，以及为什么它那么令你苦恼。

64.

D7 你的一个（同性别）好朋友或室友最近很情绪化，有几次甚至无缘无故地冲你发脾气。你也许会:

	非常不可能	很不可能	比较不可能	不确定	比较可能	很可能	非常可能
D71 把你的感受告诉他/她，并试着帮他/她搞明白到底怎么回事。
D71 把你的感受告诉他/她，并试着帮他/她搞明白到底怎么回事。
D72 不去管它，毕竟你也无能为力。
D72 不去管它，毕竟你也无能为力。
D73 告诉他/她除非他/她尽力克制自己，你才愿意继续和他/她在一起。
D73 告诉他/她除非他/她尽力克制自己，你才愿意继续和他/她在一起。

65.

D8 你感到你的朋友或室友不顾及你的感受，你可能会:

	非常不可能	很不可能	比较不可能	不确定	比较可能	很可能	非常可能
D81 找个机会跟你的朋友/室友解释为什么这让你烦恼，他/她可能没有意识到。
D81 找个机会跟你的朋友/室友解释为什么这让你烦恼，他/她可能没有意识到。
D82 什么都不说:如果你朋友/室友关心你，他/她就会理解你的感受。
D82 什么都不说:如果你朋友/室友关心你，他/她就会理解你的感受。
D83 要求你的朋友/室友更加体谅你的感受，否则你也不顾及他/她的。
D83 要求你的朋友/室友更加体谅你的感受，否则你也不顾及他/她的。

E 基本心理需求量表

66.

请认真阅读每句话，请选择最符合您情况的选项，问题答案无对错之分，根据实际情况填写即可。

	完全不符合	基本不符合	有点不符合	我也说不定符合	有点符合	基本符合	完全符合
E1 我感觉我能自主的决定怎样去生活，我的生活由我做主
E1 我感觉我能自主的决定怎样去生活，我的生活由我做主
E2 我确实喜欢和我接触的这些人
E2 我确实喜欢和我接触的这些人
E3 我经常感到缺乏能力或难以胜任
E3 我经常感到缺乏能力或难以胜任
E4 生活中我感到有压力
E4 生活中我感到有压力
E5 我认识的人告诉我，我所做的是我擅长的，我做的不错，是个有能力的人
E5 我认识的人告诉我，我所做的是我擅长的，我做的不错，是个有能力的人
E6 我与我所接触的人相处和睦
E6 我与我所接触的人相处和睦
E7 我比较封闭，跟别人交往和交流不多
E7 我比较封闭，跟别人交往和交流不多
E8 总体上，我感觉可以自由的向周围人表达我的观点和想法
E8 总体上，我感觉可以自由的向周围人表达我的观点和想法
E9 我认为我经常接触和交往的人都能称得上是我的朋友
E9 我认为我经常接触和交往的人都能称得上是我的朋友
E10 我最近有能力学好新知识或技能
E10 我最近有能力学好新知识或技能

	完全不符合	基本不符合	有点不符合	我也说不定符合	有点符合	基本符合	完全符合
E11 在日常生活中，我经常不得不按照要求去做
E11 在日常生活中，我经常不得不按照要求去做
E12 我生活中的人关心我
E12 我生活中的人关心我
E13 在绝大多数的日子里，我感到圆满完成了我所做的事情
E13 在绝大多数的日子里，我感到圆满完成了我所做的事情
E14 我平时所接触的人比较懂得照顾我的情绪
E14 我平时所接触的人比较懂得照顾我的情绪
E15 在我的生活中，我很少有机会来显示我有多强的能力
E15 在我的生活中，我很少有机会来显示我有多强的能力
E16 跟我关系好并交往密切的人不多
E16 跟我关系好并交往密切的人不多
E17 在日常情况下，我感觉我能做真正的自己，显示自己真实的一面
E17 在日常情况下，我感觉我能做真正的自己，显示自己真实的一面
E18 我经常接触的人好像不太喜欢我
E18 我经常接触的人好像不太喜欢我
E19 我经常感觉能力不足
E19 我经常感觉能力不足
E20 我的日常生活怎么安排、怎么过很少是我所能决定的
E20 我的日常生活怎么安排、怎么过很少是我所能决定的
E21 总体上，大家对我都很友好
E21 总体上，大家对我都很友好

F社会领悟社会支持量表简表

请您根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案，其中：1=极不同意、2=很不同意、3=稍不同意、4=中立、5=稍同意、6=很同意、7=极同意

67.

填表说明：请您根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案，其中：1=极不同意、2=很不同意、3=稍不同意、4=中立、5=稍同意、6=很同意、7=极同意

	极不同意	很不同意	稍不同意	中立	稍同意	很同意	极同意
F1 在我遇到问题时有些人（领导亲戚同事）会出现在我的身旁
F1 在我遇到问题时有些人（领导亲戚同事）会出现在我的身旁
F2 我能够与有些人（领导亲戚同事）共享快乐与忧伤
F2 我能够与有些人（领导亲戚同事）共享快乐与忧伤
F3 我的家庭能够切实具体地给我帮助
F3 我的家庭能够切实具体地给我帮助
F4 在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
F4 在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
F5 当我有困难时有些人（领导亲戚同事）是安慰我的真正源泉
F5 当我有困难时有些人（领导亲戚同事）是安慰我的真正源泉
F6 我的朋友们能真正的帮助我
F6 我的朋友们能真正的帮助我
F7 在发生困难时我可以依靠我的朋友们
F7 在发生困难时我可以依靠我的朋友们
F8 我能与自己的家庭谈论我的难题
F8 我能与自己的家庭谈论我的难题
F9 我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
F9 我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
F10 在我的生活中有某些人（领导亲戚同事）关心着我的感情
F10 在我的生活中有某些人（领导亲戚同事）关心着我的感情
F11 我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
F11 我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
F12 我能与朋友们讨论自己的难题
F12 我能与朋友们讨论自己的难题

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